1、损伤控制性麻醉和镇痛 Damage Control Anesthesia & Analgesia,南京军区南京总医院麻醉科 金 毅,一、概述,损伤控制 （Damage Control，DC ） 损伤控制性外科 （Damage Control Surgery，DCS ） 损伤控制性麻醉（镇痛） （Damage Control Anesthesia & Analgesia，DCA）,二.损伤控制的目标（Goals for DC）, 稳定的气道和氧合 止血控制危及生命的出血 剖腹探查和开胸术 快速充分暴露 切除 over 修复 “expendable” 器官 仅仅用于止血的操作-脉管结扎或修复-填塞
2、用于弥漫性出血 临时关闭 部分病人可采用血管造影栓塞, 充分的镇痛和镇静 适当的血液成分: 氧运输 (红细胞) 凝血 血小板、凝血因子) 化学物 (尤其钙、葡萄糖、钾、氯) 维持酸碱平衡和纠正酸中毒 保持正常体温,三、损伤控制性麻醉的要点 （Essentials of DCA）, 气道和通气管理 快速气管插管 通气量的滴定 止血的控制 低血压的熟练复苏 维持合适的血液成份 维持内环境的稳定 正常体温 恢复和维持 重要脏器的灌流 镇痛和镇静,四、镇痛和镇静与战伤损伤性控制,现状：发展滞后相关手术专科 担忧：镇静、镇痛药物带来呼吸循环的抑制 前景：越来越受到重视麻醉理念、技术、药物的进展合适的镇痛
3、镇静有利于伤员生理、心理康复以人为本Army Regional Anesthesia and Pain Management Initiative (ARAPMI) Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia (MARAA),(一)战伤概述,疼痛被看作除“血压、呼吸、脉搏、体温”后人类第五大生命体征。具有重要的生物学意义！ 急性疼痛的意义在于警示作用 过度疼痛可以给伤病员带来致命影响。休克 持续疼痛可以给伤病员带来长期影响幻肢痛、CRPS、恐惧 疼痛缓解严重不足战伤止痛愈来越引起各国军界重视,二、战场止痛简史,十八世纪以前 natur
4、al unavoidable speedy surgeon John Ranby,二、战场止痛简史,十九世纪： 1803, 吗啡提纯 （Serturner, a German Pharmacist） 1846年Hickma Long乙醚麻醉成功 1860年Nieman发现 可卡因 1862年Clover氯仿麻醉机,二、战场止痛简史,二十世纪： I战开始出现麻醉专业人员 1904年发现普鲁卡因 1932年合成硫喷妥钠 1936年合成氯胺酮 1939年合成哌替啶 50年代后含氟吸入麻醉药,（二）战伤止痛的现状,吗啡及其他阿片类药物扮演重要角色（200余年） 滞后于其他军事医学的发展重视不足投入不足
5、 多模式、阶梯式战伤止痛是未来的发展趋势疼痛的基础研究药物 及相关技术,（三）我军战伤止痛的现状,单兵“多功能救生器” 战场上跌打损伤发生率100%，却没有快速局部止痛剂来缓解疼痛。 无简易方法应对烧伤和烫伤疼痛。 伤病员运转 “无止痛状态”、药品单一 战伤外科术后镇痛基本未纳规范。,（四）战伤止痛新技术,新型镇痛剂 非阿片类复合镇痛剂氨酚曲马多盐酸曲马多37.5 mg+对乙酰氨基酚325 特点： 多重作用机制 镇痛作用：1=12 副作用低：恶性、呕吐、头晕、嗜睡 起效迅速（17min），持续4小时 适用于：中度战伤疼痛的短期治疗,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂 枸盐酸芬太尼粘膜制剂,规格：
6、 200g 静脉吗啡10mg 400g 800g 1600g,口腔粘膜制剂特点,口腔粘膜生理特点 大量的表皮面积 统一的温度 高渗透性 丰富的血管 快速吸收,镇痛的起效时间芬太尼口腔粘膜制剂 vs IV吗啡,Adapted from Sevarino FB, et al. Anesth Analg 1997;84:S330.,Percent Patients with Meaningful Pain Relief,Time (minutes),10 mg Morphine,200 g OTFC,OTFC Admin Time,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂 电离子透入疗法PCA贴剂 IONS
7、YS,PCA贴剂的特点,第一个病人自控式镇痛贴剂 按需供药 可置于上臂和前胸部位 10分钟连续给药 每小时可以6次给药，每次40-g 每天不超过80次给药，然后自动失活 相对于安慰剂疗效卓越 和IV PCA吗啡疗效相当 安全性和耐受性好 超过3,000名病人参加研究试验,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂 鼻腔吗啡输注系统II期临床,鼻腔吗啡输注系统,（五）战伤止痛新技术,新型镇痛剂 RI624“疼痛疫苗” Rinat公司 RI624“疼痛疫苗”的作用机理：不作用于大脑，而是作用于痛觉传输组织，再从组织作用到神经，保障原地“封闭”疼痛。 “疼痛疫苗”可以大大减少伤员被迫服用吗啡类止痛剂的数量。
8、2004年Rinat公司获美国军方资助 广阔的民用医学市场：公司计划使用RI624消除病人手术后的疼痛，医治关节炎等疾病，市场前景非常乐观。,（五）战伤止痛新技术,病人自控镇痛技术(patient-controlled analgesia,PCA) 二十世纪70问世 2003用于战场止痛（伊拉克战争）,（五）战伤止痛新技术,病人自控镇痛技术 根据给药途径分为：静脉(PCIA) ：吗啡、氢吗啡酮、曲马多硬膜外(PCEA) ：局麻药/吗啡、芬太尼鞘内(PCSA) ：少用区域阻滞(PCRA) ：局麻药（布比卡因、罗哌卡因） PCA特色在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定范围内自行给药，最大限度地解
9、决了个体的需求差异。 作为战场止痛用具有使用及携带方便，安全可靠的优点。,（五）战伤止痛新技术,连续区域神经阻滞（伊拉克，2003）Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB),优异的疼痛控制 循环呼吸抑制小 方便转运 多种外科手术 无需大剂量的阿片类药物 病员满意度高,（五）战伤止痛新技术,连续区域神经阻滞（伊拉克，2003） Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB)非战斗损伤 整形外科 70% 普通外科 30% 战斗损伤 整形外科 42% 普通外科 29% 其他 (神经, 耳鼻喉, 烧伤等) 28%区域神经阻滞比重
10、50,持续外周神经阻滞,持续外周神经阻滞神经电刺激器,神经刺激器定位的优点： 定位精确，神经损伤小。 使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功及镇痛有效率（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟） 易于操作、推广，效果可靠,持续外周神经阻滞超声引导,不同组织正常超声影响 组织 超声影像 动脉 无回声 (黑色) 有搏动 静脉无回声 (黑色) 可压缩 肌肉筋膜 高回声, 肌肉 低回声 肌腱纵向 管行, 高回声，线型 (纤维) 神经 ： 纵向 管型间断低回声线性被高回声线型（成束状）分割 截面 多个圆形低回声区 (神经束) 被高回声 环 (神经束膜)包围 骨骼 骨膜 (明亮) 高回声 + ，黑色背影,持续外周神
11、经阻滞超声引导,超声引导的优点： 定位精确，不易损伤脉管。 使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功及镇痛有效率（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟） 简单易学，便于操作、推广，效果可靠,持续外周神经阻滞PCA技术,可自控 可编程 携带方便 最大容量400ml 价廉,可以锁定 （防止误操作） 恒速给药 电池供电 一次性使用,持续外周神经阻滞给药和PCA设置,（六）战场止痛新理念,多模式互补止痛 阶梯式止痛,多模式互补止痛,超前镇痛 超前镇痛的概念已经提出了二十余年，虽然现在对于超前镇痛的热衷程度已经明显逊于前几年，但是超前镇痛是否有效？这个命题依然困扰着临床镇痛治疗 大部分医生还是认为超前镇痛能够降低
12、随后疼痛的程度，减少阿片的消耗量。 目前通过阿片类药物，非甾体类抗炎药物，NMDA受体拮抗剂大多不能够达到超前镇痛的效果。神经阻滞，椎管内阻滞，局麻药物可能会有一点效果。 “镇痛疫苗”？降低战场人员的痛阈,多模式互补止痛,平衡镇痛 药物复合制剂：止痛作用增强，副作用下降氨酚曲马多 氨酚可待因氨酚羟可酮 局麻药阿片类（椎管内） 不同镇痛方法的联合：增强止痛作用，减少镇痛药用量物理（针刺、针灸、电刺激）药物等,阶梯止痛,第一阶梯适用于：单兵“多功能救生器” 、连救护队或营救护所 forward surgical units combat support hospitals (CSH) 非阿片类复合镇痛剂（绿）中度疼痛（自救） 阿片类镇痛剂（红）重度疼痛（自救或互助） 氯胺酮（蓝）疼痛伴早期休克（互助）,阶梯止痛,第二阶梯适用于：师团级救护所静 脉椎 管 内 PCA技术区域阻滞 PCA技术,（七）监测麻醉处理用于 战伤损伤控制性麻醉,监测麻醉处理 （monitor anesthesia care，MAC） 特点：1.轻度镇静（清醒镇静）、明显的抗焦虑和近期遗忘。2.对循环、呼吸抑制抑制轻微。 常用实施方法：小剂量镇静药小剂量阿片类药 适应症： 局部或区域神经阻滞麻醉,谢谢！,
