1、常见心血管急重症及处理,中老年患者容易出现的心血管急重症,高血压超过180/120mg 急性左心衰 急性冠脉综合征 恶性心律失常 肺栓塞,草木皆兵？粗心大意？,哪些线索提示病人可能患有心血管疾病,年龄、性别、体重 有无不良嗜好：吸烟？ 生活习惯 有无劳力性心悸、气促等症状 家族史 基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病,一、高血压,（1）最佳血压：收缩压 220/120，立即治疗。 （6）恶性高血压：视乳头水肿+眼底出血、渗出；或合并急性心血管并发症。,0,100,200,300,5 年危险 (%),收缩压 (mmHg),为何115/75是最佳血压 高血压对中风与心肌梗死的影响,Brown, M.J
2、. Lancet 2000; 355: 659 - 660,20,40,60,80,120,140,160,180,220,240,260,280,正常血压,高血压,Systolic Pressure(mm Hg),舒张压 (mm Hg),CHD 死亡 /1000 患者,Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152;56.,CHD死亡与SBP / DBP （MRFIT）,高血压治疗,低钠饮食、休息、避免情绪激动 口服药物：1.钙拮抗剂：氨氯地平2.ACEI或ARB：依那普利、坎地沙坦酯片3.利尿剂：吲达帕胺（注意有无磺胺过敏） 静脉药物：1.硝酸甘油2.硝普钠
3、,二、急性左心衰（ AHF ）的临床特点,临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。,那些征象提示病人可能发生左心衰,烦躁不安 不能平卧 多汗 双下肢水肿 血压升高,AHF的诱因,心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药） 感染（
4、肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）,临床表现 （动脉供血不足+肺水肿）,端坐位、面色苍白、大汗淋漓 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R 30次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R 、HR ，BP 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2 PCO2（过度通气）or （呼衰）,辅助检查,ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息 Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否 CXR： 心脏扩大，C/T0.50；肺瘀血、间质水肿和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz
5、）:SV、CO， PCWP18mmHg,急性左心衰、肺水肿的急救治疗,治疗目标： 纠正缺O2维持BP和组织灌注降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经内分泌,急性心力衰竭的药物治疗原则,利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管扩张剂 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后） 强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂,急性肺水肿的急救措施,持续心电监测 持续血压监测 面罩加压吸纯O2 PO2100mmHg，SO298% 速尿20-40mg iv推注30-1h后尿5
6、00ml-1000ml NTG0.6mg SL3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血时用） NP 5-50ug/min ivgtt,急救的疗效判断,1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转 面色变红润，出汗少，能渐渐躺平 R：（30-25-20次/分） BP：缓缓（110/70mmHg 左右） HR：缓缓（120-110-100-90-80次/分） 两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失 血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒 CXR、肺水肿明量消退吸收（约12hrs后）,急救时注意问题,给O2要足：PO2100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治 密切观察病情变化，严防血压
7、（NP、NTG、ACEI都是降压药） 必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施 及时查血气。验证吸O2疗效，估测心衰程度，PO250mmHg（吸纯O2时）应机械通气 及时复查CXR观察肺水肿吸收，不变或加重过程，为治疗提供客观依据。,小 结,急性心力衰竭的治疗原则： “去水”是基础，不“去水”不可能治好心衰 “去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定 “去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了 “强心”为次要，特殊情况（Af、Ms）下应用有特效 “非药物治疗”不可少，难治性心衰时显神效。,三、急性冠脉综合征,包括：急性非ST段抬高型心梗、急性ST段抬高型心梗、
8、不稳定型心绞痛 不一定都能通过心电图诊断，但随访心电图很重要，动态变化有意义 症状很关键 糖尿病患者很可能没有胸痛症状 病人都会有儿茶酚胺升高的表现 检查措施：心电图、肌钙蛋白、肌红蛋白、心脏彩超,急性下壁心肌梗死,心肌梗死的基本心电图表现,缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T” 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型,四、心律失常,需要认识的几种心律失常： 1.房颤 2.高度房室传导阻滞 3.室性心动过速 4.室颤,心房颤动,心房颤动,心电图特点： 各导联P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形态不
9、同、间隔不整频率350-600次/分 RR间期绝对不整 当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞,室性逸搏心律+三度AVB,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,交界区逸搏心律+三度AVB,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,度房室传导阻滞3rd Degree AV Block 1、 P波与QRS波群毫无关系 2、房率快于室率,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失
10、常基础上 频率缓慢，一般60 次/分 节律基本整齐 逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义 临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常,阵发性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室颤动,心室颤动,QRST波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的颤动波 速率在200-500次/分 心脏停跳前的短暂征象,五、肺栓塞,肺栓塞的发病率和死亡率非常高，在欧美国家，死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第三位。 肺栓塞或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。 肺栓塞不等于肺梗塞 静脉血栓栓塞的发病率高，但诊断率非常低，在死亡前得到诊断的致死
11、性 PE 不足 50%，约 80% 的 DVT 病例无临床表现。 临床危险因素包括： 静脉血栓栓塞的家族史/过去史，高龄，肥胖，静脉曲张，瘫痪，制动，先前或者现正患恶性肿瘤，慢性心衰，慢性呼吸衰竭，炎症性肠道疾病。,六、心肺复苏,初级心肺复苏 操作循序,评估意识状态 启动急症医疗服务系统 心肺复苏的ABCA: Airway 开放气道B: Breathing 救生呼吸C: Circulation 人工循环 “D”除颤,初级心肺复苏 人工循环,评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动）。卫生保健人员仍要求检查脉搏。非专业抢救者不要求判断有无脉搏 胸外按压：频率：100次/分（b）不论单人还是
12、双人抢救，按压与呼吸比均为15：2（b）（气管插管成功者仍可用5：1）,初级心肺复苏 人工循环,胸外按压技术：手的正确位置和姿势垂直下压，深度45cm下压后完全放松，但手不要离开胸壁下压与放松各占50%时间 仅有按压的心肺复苏：单纯按压的心肺复苏比不复苏好（a），用于抢救者不愿做或不能做口对口呼吸，或抢救者为未经训练者在远程指导下进行心肺复苏（a）,初级心肺复苏 人工循环,胸外按压的有效标志： 缺氧情况明显改善； 瞳孔由大变小； 按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg； 有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。,初级心肺复苏 人工循环,注意事项： 进行4个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟 一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好,谢谢,
