1、风湿病常见 危重症的处理,北京协和医院风湿免疫科,CTD相关的循环系统危重症,心包急性心包填塞:SLE 心肌急性充血性心衰 传导系统恶性心律失常 冠脉急性冠脉综合征 瓣膜急性瓣膜功能不全 主动脉动脉瘤、动脉夹层 体循环高血压危象 肺动脉肺动脉高压,CTD相关的呼吸系统危重症,气道 大气道梗阻： 小气道梗阻： 实质肺（泡）炎、出血 间质纤维化、 胸膜腔胸腔积液、气胸 肺血管肺栓塞 呼吸肌周围、中枢,全身性感染,45岁，女性，SLE病史 因LN NS入院，拟出院前予CTX 1.0g iv 次日出现NPLE，即予甲强龙1g冲击3天 冲击后第5天 体温：37.2C 白细胞0.3 呼吸频率 30/分 心
2、率 110/分,脓毒血症（sepsis）,感染 以下2条: 体温 38C 或 90/分 呼吸频率 20/分；接受机械通气的患者分钟通气量 10 L/m 或 PaCO212,000/l 或10% 未成熟形态）,严重脓毒症 与感染性休克,严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒血症 脏器功能不全、低血压或低灌注,感染性休克（septic shock） 脓毒血症 液体复苏难以纠正的低血压 灌注不足的证据,严重的全身性感染(severe sepsis): 定义,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J,
3、Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256,全身性感染(sepsis): 定义,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, R
4、amsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256,识别严重的脓毒血症,要点 低血压是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态 肢端 尿量 酸中毒 评估休克的病因 心率，颈静脉压，肢端,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些
5、患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察,监测血压,无创自动测量 有创测量,无创血压,低估高血压 高估低血压 心律失常时准确性下降,无创血压,袖套的宽度是决定准确性最重要的因素 袖套宽度应大致相当于上臂周长的40% 太宽 低估血压 太窄 高估血压,低灌注的识别,意识状态改变 低血压 心率增快 呼吸频率增快 紫绀/低氧 少尿 酸中毒,初步的病史采集 和体格检查,复苏,进一步采集病史 和体征,采集病原学标本,应用抗生素,1 小 时,实验室检查,处理原则,早期进行积极的液体复苏 早期进行治疗 迅速识别感染源 尽早控制感染源 尽早应用适当的抗生素,复苏,液体复苏 液体容量负荷试验 30
6、0-500 ml 胶体溶液 500-1000 ml 晶体溶液 根据补液反应（血压和组织灌注情况）和不良反应滴定合适的补液量 在第1个24小时不考虑液体平衡,扩容试验的基本原则,补液试验前和试验后5分钟CVP的变化 0-3 mmHg: 容量不足 3-5 mmHg: 容量足够 5-7 mmHg: 容量过多,复 苏,血管活性药物 应用指征: 补液无效的低血压 危及生命的低血压 药物: 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 即使进行了适当的液体复苏并维持理想血压的情况下，仍然存在组织灌注不足,中心静脉压 10 血压 110/50, 平均动脉压 65 尿量 50 ml/kg 混合静脉氧饱和度 65%,复 苏
7、,初始目标: 中心静脉压达 8-12 mmHg (如果患者接受机械通气则为12-15) 容量负荷试验后上升3-5 mmHg 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg 当混合静脉氧饱和度仍70%时 输注浓缩红细胞，使得红细胞压积0.3 应用多巴酚丁胺,寻找可能的感染灶,肺部 腹腔内 泌尿系统感染,脓毒血症的感染灶,呼吸困难，双肺有罗音 腹软 尿常规: 白细胞 0 蛋白+,实验室检查,根据病史和查体决定是否进行其它影像学检查,实验室检查,病原学检查 血培养 2 份 严格无菌操作 尿培养 根据临床表现确定是否留取其它病原学标本,治 疗,对每个患者均应进行感染灶的评估，考虑是否有可能通过采
8、取某些措施而使感染获得控制,治 疗,控制感染灶 经皮穿刺或切开引流 病灶切除 清创 去除可能潜有感染的医疗装置,治 疗,应用抗生素 尽早开始 初始治疗应覆盖所有可能的病原体 应参考当地的流行菌群和药敏结果 治疗应在留取了适当的病原学标本以后进行,可能的病原体,感染部位 环境因素 社区 医疗卫生机构 重症监护室 地区因素 患者因素 合并症 之前是否使用过抗生素 是否存在免疫抑制状态,抗生素,再次评估 临床治疗反应 病原学检查结果 有助于使用窄谱抗生素,抗生素,联合治疗 绿脓杆菌 肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,皮质激素,在感染性休克的患者中肾上腺皮质功能不全的现象十分常见 可考虑使用氢化可的松200-
9、300 mg/d 当有感染性休克的患者接受了适当的液体治疗后仍需使用血管活性药物时,活化蛋白C,感染性休克 脓毒血症引起的多器官功能衰竭 脓毒血症引起的ARDS,活化蛋白C,禁忌证: 活动的内脏出血 近3月内出血性卒中 近2月内接受过颅内/椎管内手术，或受过头部外伤者 硬膜外放置导管 颅内肿瘤/占位 有脑疝表现者,控制血糖,目标值 4-8.5 mmol/l 监测血糖 起始时，每30-60 分钟1次 血糖稳定以后，每4小时1次,总结,早期诊断 早期复苏 早期识别感染灶 早期应用抗生素 早期采取感染灶的控制措施,Surviving Sepsis Campaign Guideline,最初复苏(in
10、itial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid therapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 活化蛋白C (recombinant human activated protein C) 血液制品(blood product administration),ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)
11、镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis) 血糖控制(glucose control) 肾脏替代(renal replacement) 碳酸氢钠(bicarbonate therapy) DVT预防(DVT prophylaxis) 应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis) 考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of support),严重全身性感染 循证医学指南,Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of
12、Severe Sepsis and Septic Shock,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines CommitteeCrit Care Med 2004; 32: 858-873 Intensive Care Med 2004; 30: 536-55
13、5 available online at www.sccm.org The guidelines were published in both Critical Care Medicine and in Intensive care Medicine, and are available on-line,最初的复苏治疗,发生全身性感染诱发的低血压时 低血压 乳酸酸中毒,乳酸清除率与感染性休克预后,严重全身感染与感染性休克预后的独立危险因素乳酸清除率 OR 0.98995%CI 0.978 0.999p = .04,Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Ja
14、cobsen G, Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:1637-1642.,全身性感染的诊断,适当的培养 至少留取2个血培养 1个外周血培养 每个留置 48 h的血管通路留取1个血培养(Grade D),临床意义,应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍 在开始抗生素治疗最初72小时内, 连续进行血培养的结
15、果, 可以根据应用抗生素前血培养的结果预测 极少分离到新的致病菌 医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后, 再进行新的血培养,Grace CJ, Lieberman J, Pierce K, et al. Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2001; 32: 1651-5,抗生素治疗,确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C (Grade E),早期应用抗生素与感染患者病死率,Kumar A, Rob
16、erts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596,持续低血压或乳酸 4 mmol/L 最初的复苏治疗,最初6小时内达到的目标 CVP 8 12 mmHg MAP 65 mmHg UO 0.5 ml/kg/hr ScvO2 70%1B (Grade B),
17、全身性感染: 早期目标指导治疗,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,EGDT组患者输液更多,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N E
18、ngl J Med 2001, 345:1368-1377,EGDT组输血及应用多巴酚丁胺更多,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,EGDT与感染性休克的预后,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of s
19、evere sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,全身性感染: 相对性肾上腺皮质功能不全(RAI),ACTH刺激试验 步骤 ACTH 250 g im或iv 用药后0, 30和60分钟测定血浆皮质醇水平 诊断标准 血浆皮质醇 34 g/dl或上升 9 g/dl 血浆皮质醇 15 g/dl或上升 9 g/dl,激素与感染: 尚待阐明的问题,患者选择 严重感染 vs. 感染性休克 用药时机 发病 8小时 vs. 72小时 激素疗程 是否减量 预后指标 休克逆转 vs. 病死率,重组人活化蛋白C,死亡高危 APACHE I
20、I 25 感染诱发的多器官功能衰竭 感染性休克 感染诱发的ARDS 无绝对禁忌症 权衡相对禁忌症(Grade B),血糖控制,病情稳定后 血糖 150 mg/dL 持续输注胰岛素和葡萄糖 监测 最初每30 60分钟 稳定后q4h(Grade D),血糖控制,血糖控制非常重要 最初病情稳定后 静脉输注胰岛素 1B 目标范围? 血糖 150 mg/dL 2C 血糖控制方案 2C 葡萄糖热卡及监测 1B,强化胰岛素治疗: 荟萃分析(n = 35),短期病死率 所有患者 0.85 (0.75 0.97) 外科患者 0.58 (0.22 0.62) 控制血糖 0.71 (0.54 0.93) 糖尿病患者
21、 0.73 (0.58 0.90),Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004; 164: 2005-2011,强化胰岛素治疗: 尚未阐明的问题,血糖控制抑或应用胰岛素的结果 血糖控制的最佳范围 血糖水平越低, 患者预后越好 80 110 mg/dl vs. 80 150 mg/dl 警惕低血糖的发生 德国感染学会的多中心试验(
22、GLUCONTROL)被迫终止,Sepsis Management Bundle (应在最初24小时内达到),对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素 根据ICU标准化规定应用活化蛋白C 控制血糖水平正常值下限, 且 150 mg/dl (8.3 mmol/L) 维持机械通气患者吸气平台压力 30 cmH2O,Surviving Sepsis Campaign Guideline,最初复苏(initial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid th
23、erapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 活化蛋白C (recombinant human activated protein C) 血液制品(blood product administration),ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS) 镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis) 血糖控制(glucose control) 肾脏替代(renal replacement) 碳酸氢钠(bi
24、carbonate therapy) DVT预防(DVT prophylaxis) 应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis) 考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of support),急性呼吸衰竭,Definitions,acute respiratory failure occurs when: pulmonary system is no longer able to meet the metabolic demands of the body hypoxaemic respiratory failure: PaO2
25、8 kPa when breathing room air hypercapnic respiratory failure: PaCO2 6.7 kPa,O2,CO2,Basic respiratory physiology,组织缺氧,决定组织氧输送的因素 充分的通气 气体交换 循环功能,组织缺氧的类型,低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia) FiO2或PiO2过低 低通气 V/Q失调: 肺炎(通气减少而灌注不变) COPD(发热时灌注大量增加, 而通气增加有限) 弥散障碍: 如ARDS 分流: 包括肺内或肺外分流,Nitrogen,Water vapour,Carbon dioxi
26、de,Oxygen,Nitrogen,Water vapour,Carbon dioxide,Oxygen,Nitrogen,Water vapour,Carbon dioxide,Oxygen,Brainstem,Spinal cord,Nerve root,Airway,Nerve,Neuromuscular junction,Respiratory muscle,Lung,Pleura,Chest wall,Sites at which disease may cause hypoventilation,Brainstem,Spinal cord,Nerve root,Airway,Ne
27、rve,Neuromuscular junction,Respiratory muscle,Lung,Pleura,Chest wall,Sites at which disease may cause hypoventilation,组织缺氧的诊断,临床表现缺乏特异性 意识改变 呼吸困难 紫绀 呼吸频数 心律失常 昏迷,病史,查体,辅助检查,诊断,治疗,时间,需要多长时间？,Respiratory monitoring,Clinical,Respiratory compensation Sympathetic stimulation Tissue hypoxia Haemoglobin de
28、saturation,Clinical,Respiratory compensation Tachypnoea Accessory muscles Recesssion Nasal flaring Sympathetic stimulation Tissue hypoxia Haemoglobin desaturation,Clinical,Respiratory compensation Sympathetic stimulation HR BP (early) sweating Tissue hypoxia Haemoglobin desaturation,Clinical,Respira
29、tory compensation Sympathetic stimulation Tissue hypoxia Altered mental state HR and BP (late) Haemoglobin desaturation,Pulse oximetry,Oxygen delivery,Sources of error,Poor peripheral perfusion Poorly adherent/positioned probe False nails or nail varnish Lipaemia Bright ambient light Excessive motio
30、n Carboxyhaemoglobin or methaemoglobin,123,80 40,87% HR=95,Summary,worry if RR 30/min (or 8/min) unable to speak 1/2 sentence without pausing agitated, confused or comatose cyanosed or SpO2 90% deteriorating despite therapy remember normal SpO2 does not mean severe ventilatory problems are not prese
31、nt,气道,要点 气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压升高和意识状态 代偿机制耗竭 气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应,呼吸,要点 呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标 脉搏血氧仪是有用的 明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现 不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应,呼吸,需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 治疗无效，病情恶化,Treatmen
32、t,Treat the cause Supportive treatment Oxygen therapy CPAP Mechanical ventilation,Oxygen therapy,Fixed performance devices Variable performance devices,Other devices,Reservoir face mask Bag valve resuscitator,CPAP,reduces shunt by recruiting partially collapsed alveoli,Mechanical ventilation,Decisio
33、n to ventilate Complex Multifactorial No simple rules,应用气管插管进行 确切气道控制的原因,患者不能自主维持气道通畅需要高呼气末正压通气或呼吸肌麻痹需要气道吸引,Ventilate?,Severity of respiratory failure,Ventilate?,Severity of respiratory failure Cardiopulmonary reserve Adequacy of compensation Ventilatory requirement Expected speed of response Underl
34、ying disease Treatment already given Risks of mechanical ventilation Non-respiratory indication for intubation,Ventilate?,43 year old male DM，ILD，PCP infection Day 1 of TMPco PaO2 60 mmHg, PaCO2 30 mmHg, pH 7.15 on 15 l/min O2 via reservoir facemask Respiratory rate 35/min Agitated,Yes,43 year old m
35、ale DM，ILD，PNA Day 1 of TMPco PaO2 60 mmHg, PaCO2 30 mmHg, pH 7.15 on 15 l/min O2 via reservoir facemask Respiratory rate 35/min Agitated,Yes,43 year old male DM，ILD，PNA Day 1 of TMPco PaO2 60 mmHg, PaCO2 30 mmHg, pH 7.15 on 15 l/min O2 via reservoir facemask Respiratory rate 35/min Agitated,Yes,43
36、year old male DM，ILD，PNA Day 1 of antibiotics PaO2 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 4 kPa (30 mmHg), pH 7.15 on 15 l/min O2 via reservoir facemask Respiratory rate 35/min Agitated,Yes,43 year old male DM，ILD，PNA Day 1 of antibiotics PaO2 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 4 kPa (30 mmHg), pH 7.15 on 15 l/min O2 via reser
37、voir facemask Respiratory rate 35/min Agitated,Yes,43 year old male DM，ILD，PNA Day 1 of antibiotics PaO2 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 4 kPa (30 mmHg), pH 7.15 on 15 l/min O2 via reservoir facemask Respiratory rate 35/min Agitated,与病人谈话 要进行解释！ 表达要清晰！尽早寻求帮助！,准备工作,准备工作,开放气道的基本手法,开放气道的基本手法,开放气道的基本手法,平行于鼻底部插入,
38、开放气道的基本手法,辅助呼吸通气,15L/min,300-500ml RR 10-16/min,辅助呼吸通气,辅助呼吸通气,少尿和急性肾衰竭,少尿,尿量 0.5 ml/kg/hr 组织灌注不足的警示标识 若不及时纠正会导致急性肾功能衰竭 连续2小时尿量减少必须给予紧急处理,急性肾功能衰竭,肌酐持续升高 顽固性少尿 酸中毒 高钾血症,病因 多因素,已存在的肾功能损伤 糖尿病, 高血压, 肾血管疾病 肾脏低灌注 低血容量, 休克, 主动脉手术, 脓毒症, 胰腺炎, 腹腔间室综合征, 肝肾综合征 肾毒性药物 氨基甙类抗生素、糖肽类抗生素、非甾体抗炎药、 血管紧张素转换酶抑制剂、 造影剂、 襻利尿剂
39、横纹肌溶解、 胆固醇栓塞、高钙血症 原发肾脏疾病 间质性肾炎、 肾小球肾炎 梗阻 肾结石、 肾乳头坏死,正常,少尿， 缺血加剧,急性肾小管坏死,此时开始治疗,处理,如果并发了肾功能衰竭 避免容量负荷过重 积极治疗并发症 调整药物剂量 肾脏替代治疗,处理,可纠正的因素 低血容量和休克- 复苏 感染 抗生素和感染灶控制 肾毒性药物- 尽可能停药 腹腔间室综合征- 减压 横纹肌溶解 碱化尿液,甘露醇 高钙血症 梗阻,辅助检查,尿素、肌酐 Na、 K、Ca 肌酸激酶 动脉血气分析 尿常规试纸 尿镜检 肾活检 肾脏超声,复苏,纠正低血容量 补足容量 在CVP指导下进行连续容量负荷试验 恢复心输出量 若有
40、其它组织灌注不足的证据，则应用血管收缩药物或正性肌力药物 恢复灌注压 既往高血压者须维持MAP 80 mm Hg 补足容量及血管收缩药物,速尿不是复苏液体,急性肾功能衰竭,容量限制 入量 = 上一小时出量 20 ml 但不要限制营养 调整药物剂量 肾脏替代治疗 对于不稳定的患者，应选择持续血液滤过而非间断的血液透析,紧急肾脏替代治疗,指征,保守治疗,高钾血症 胰岛素/高糖, NaHCO3, 2 激动剂 严重酸中毒 NaHCO3 输注 容量负荷过度 血压允许时输注硝酸甘油 有尿时用速尿,多巴胺,捉摸不定的利尿作用 可能导致脱水 不能 增加肌酐清除率 预防急性肾功能衰竭 引起严重的毒性反应 心动过速 加重肾脏和肠系膜缺血 降低免疫功能 基本无益,速尿,作用 降低近髓部分的氧需求 无证据显示 增加肌酐清除率 影响生存率 缺点 多尿 仅在适合的容量复苏后可以应用,甘露醇,扩容 渗透性利尿 清除自由基 在横纹肌溶解中可能有特殊的作用,Bon Voyage!,循环系统危重症,呼吸系统危重症,消化系统危重症,肾脏危重症,血液系统危重症,神经系统危重症,眼科急症,ENT急症,妇产科危重症,
