1、下咽癌(hypopharyngeal carcinoma),中国医学科学院肿瘤医院,大体解剖结构,上界: 前壁会厌谷底部（舌骨下缘）内侧 会厌劈裂皱襞和披裂前外侧 会厌咽皱襞后外侧 第四颈椎水平的咽壁下界: 环状软骨下缘，偶尔梨状窝尖部在环状软骨以下,下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区梨状窝 上部份: 会厌咽皱襞和三个壁（前壁、内侧壁、外侧壁）下部份: 梨状窝底部（尖部）咽后壁 上下界：舌骨水平到环状软骨下缘外侧缘：梨状窝的外侧后缘环后区 在颈段食管的入口以上，杓状软骨间区和环甲肌 的背面,淋巴引流,下咽浆膜层淋巴管网咽侧壁咽旁二腹肌下、上中颈V链LN副神经链、咽后LN环后区梨状窝尖部气管
2、、食管旁L N和锁骨上LN咽壁下份,发病率,下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%2.5%梨状窝60%70%咽后壁25%30%环后区5%10%,致病因素,抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之一。 下咽癌上部份发病与抽烟和饮酒有关，而下部份与营养不良，如缺乏维生素C和铁有关。,临床特征,易粘膜下扩散和局部广泛浸润 病变跳跃式和多灶性生长 病理证实40%临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊时为T3 和T4 期。80%以上为、期 易颈淋巴结转移, 初诊时颈阳性为65-80%，双侧为10-15%，N0中隐性转移为30-40% 最常见二腹肌下LM，其次为中颈LM。咽后淋巴结转移多见 远处转
3、移可达24% 约15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）,梨状窝癌,最多见内侧壁 早期表现是咽部异物感，唾液储留，以后出现声嘶或呼吸困难等 颈淋巴结转移75%，双颈转移10%20%，咽后LM40% T1T2期颈转移60%，T3T4期为84% 尖部病变倾向隐性甲状腺和气管旁LM 远转率为20%,咽后壁癌,早期出现吞咽困难 肿瘤边界不清，易上下扩散 颈LM为60%，双颈LM60% 早期出现中颈和咽后LM，咽后LM为50%。 远转率为30%,环后区癌,早期有咽痛和吞咽困难，以后呼吸困难和声嘶 易侵及食管 颈转移40%，常见气管旁和下颈转移，易出现隐性甲状腺和气管旁淋巴结转移 特别症状
4、和体征：耳疼，声嘶，喉摩擦音消失,临床检查,强调纤维导光镜检查 CT和MRI对估计病变范围和分期有重要性 下咽造影 喉侧位相和喉正位体层,病理类型,95% 以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等 多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，40%的下咽癌为分化好的肿瘤,临床分期,T1：局限在一个部位或2cm T2：一个以上部位或相邻部位受侵，或2cm，4cm，无 声带固定 T3：4cm，声带固定T4：相邻结构受侵（甲状软骨、环状软骨、颈动脉、颈软组织、椎前筋膜、肌肉、甲状腺、食管） N1： 同侧单个淋巴结3 cmN2a：同侧单个淋巴结3 cm，6cm,治疗原则,梨状窝癌 T1和T2期，表浅或
5、外生型病变，单纯放疗或手术T3 和T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样咽后壁癌 T1和T2期，单纯放疗T3和T4期，放疗加手术综合治疗环后癌 先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫,放疗技术,多数作全咽部和全颈部照射，两野对穿包括颅底至锁骨下缘 环后癌和较早期梨状窝癌，无明显颈淋巴结转移，年龄大或一般情况差的病人单作全颈照射 早期上份梨状窝癌，颈淋巴结（-），作单纯放疗，照射50-60Gy后，下界可缩至环状软骨下缘。甚至局部用电子线补量 放疗36-40Gy后缩野（躲脊髓），颈淋巴结（+），同侧后颈部用电子线补量 术前放疗剂量5
6、0Gy/5周；术后剂量60-65Gy/6-6.5周，甚至70Gy/7 周； 单纯放疗剂量为70Gy/7周。,治疗预后,下咽癌总的治愈率为55%，其中局部控制为80%，区域控制为43%，远处转移为20% 差的结果总的治愈率为34%，其中局部控制为69%，区域控制为30%，远处转移为12%,影响预后的因素,病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好 分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和28%，咽后阴性为18%和57%。另外，淋巴结包膜受侵和颈部软组织受侵影响生存。 病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润，常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。 手术切缘：阳性预后差。 放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。 放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为44%，而手术残存作根治性放疗的有效率为32%。,
