1、欧洲心脏病学会（ESC） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件,ESC 成员: 49 个国家,方法： 5-出版物,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,ACEI,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,不同ACEI的药代动力学特性,CrCl: 肌酐清除率。 * 药物前体。 * 显著的肝脏清除。 黄色代表在中国常用,European Heart Journal (2004)25,1454-70,真正肝肾双通道,真正长效一天一次,真正安全肾功能不全患者无需调整剂量,贝那普利,依那普利,培哚普利,福辛普利（蒙诺）,珠江医院心内科讲座
2、,蒙诺：真正安全的ACEI 真正肝肾双通道排泄的ACEI,Schoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991,珠江医院心内科讲座,蒙诺：真正安全的ACEI 肾功能不全患者不需改变剂量,Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470,珠江医院心内科讲座,Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.,70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利,64%,51%,51%,48%,40
3、%,56%,FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比50%,蒙诺：真正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比,珠江医院心内科讲座,药理学小结,ACEI具有类效应 但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如： 福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。 相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。 如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。,珠江医院心内科讲座,每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）,珠江医院心内科讲座,ATLAS Circulation 1999;100
4、:2312,ATLAS,珠江医院心内科讲座,副作用,低血压 干咳 高钾血症 肾功能衰竭 血管神经性水肿 过敏,珠江医院心内科讲座,药物的相互作用,抗酸制剂：生物活性下降 非甾体类抗炎药：减弱生物学效应 血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂 ：影响血肌酐、血钾水平 锂离子制剂：血清ACEI水平升高 利尿剂：增加血肌酐、血钾水平 -受体阻滞剂：低血压 补钾剂, 保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,ESC 推荐水平I 级 治疗有用或有效的证据或共识II级 证据有矛盾或观点有差异a 有利b 不确切III级 E
5、SC指南无证据水平A 多个随机试验或荟萃分析证据 B 单一的临床试验或非随即化研究的证据C 共识、回顾性研究和注册方面研究的证据,适应症 推荐级别 证据水平 心力衰竭及LVEF下降 I A 二级预防 I A高血压 I A,使用 ACE-I的举例,珠江医院心内科讲座,推荐级别 证据水平 ESC参考文献 慢性心力衰竭 I A 1 无症状的左室功能不全 I A 1 急性心肌梗死, 起病后24小时内, 高危 I A 2 进展性AMI ( 24h), 高危 I A 2 心梗后二级预防 I A 2 高血压 I A 3,1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur
6、 Heart J 2005 (in press) 2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 2005 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434,ESC 指南中ACE-i使用建议,珠江医院心内科讲座,Consensus Solvd P & T Save Aire Trace Atlas Network VheFT Elite -2 Optimaal Overture,心力衰竭,珠江医院心内科讲座,L
7、ancet 2000;355:1575,ACE-i 对心衰患者存活率的影响,珠江医院心内科讲座,长期生存率,CONSENSUS,珠江医院心内科讲座,ARB ARB vs 其它 临床情况 死亡 住院 Vs ACE-i ELITE II 氯沙坦 /卡托普利 充血性心力衰竭 - - OPTIMAAL 氯沙坦 /卡托普利 心梗后心室功能不全 - - VALIANT 缬沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭 Vs 安慰剂 ValHeft 缬沙坦 /安慰剂 充血性心力衰竭 - + CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰剂 充血性心力衰竭 - + CHARM altern.
8、坎地沙坦 /安慰剂 充血性心力衰竭 -/+ + CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰剂 舒张性心力衰竭 - +,ACEI VS ARB,珠江医院心内科讲座,急性心肌梗死 ns Consensus 2 Gissi 3 ISIS 4 Smile,高危患者死亡率再次心梗房颤糖尿病,急性心肌梗死后 ns CCS1 Save Trace Aire,心肌梗死,珠江医院心内科讲座,AIRE Lancet 1993; 342: 821,n = 1986 急性心肌梗死后 临床心衰 心功能II - III 心梗后3 - 10天 随机分组,ACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益,珠江医院心内科讲座,ISIS
9、-4,Lancet 1995;345:669,急性心肌梗死 24 h 卡托普利 6.25 mg 逐渐增量到 50 mg ，2次/日,ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用,珠江医院心内科讲座,高血压,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,高血压,珠江医院心内科讲座,高血压,AECI是有效的药物 心衰、心梗后、高危患者的药物选择-ACEI 其它药物可能同样有效 控制血压最重要,珠江医院心内科讲座,Hope Europa Part 2 Quite Scat Progress Peace,高危患者致残率-致死率,心脑血管疾病二级预防,珠江医院心内科讲座,低危患者中不适合,ACE-i适用于所有患者
10、,心血管疾病,珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,珠江医院心内科讲座,ACE-i 禁忌症,低血压 (症状性) 肾衰 (肌酐 2.5 mg/dl , 220mol/L ) 高血钾 (K 5 mmol/L) 肾动脉狭窄 过敏 咳嗽 妊娠,珠江医院心内科讲座,如何使用,低剂量起始 24-48 小时内增量到靶剂量监测血压 肌酐血钾,珠江医院心内科讲座,使用ACEI的实践指南 问题解决 (如有疑问，请寻求专家建议),症状性低血压重新考虑是否有必要继续使用其它降压药如无体液储留，减量或停用利尿剂减少剂量咳嗽排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺
11、水肿如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs肾功能恶化开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂如无体液储留征象, 利尿剂减量如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半使用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径),珠江医院心内科讲座,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量,药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻,珠江医院心内科讲座,珠江医院心内科讲座,0,50,100,ACEI,再次入院,治疗率 (%)
12、,1年死亡率,干预前 (n=11,038),干预后 (n=8,045),18*,23,65,95*,38*,46,Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045. Pearson. Circulation. 2001;104:II-838.,相对危险度 0.80 P0.0001,相对危险度 0.77 P0.0001,规范化心衰出院用药方案 减少再次入院率和死亡率,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,费用,Probstfield
13、 J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,费用,费用,Tengs TO, et al. Risk Analysis, Vol 15, No. 3, 1995.,其它抢救性干预措施的社会费用,珠江医院心内科讲座,推荐等级 证据水平 慢性心衰 I A 无症状性左室功能不全 I A AMI, 发病24 h, 高危 I A 进展性AMI ( 24h), 高危 I A MI后二级预防 I A 高血压 I A,1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press) 2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 2005 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434,ESC指南中ACEI 的使用,珠江医院心内科讲座,结论,1- ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物 2- 适应症和使用方法明确 3- 使用不足, 剂量不足 4- 改善治疗质量，贯彻指南是关键,珠江医院心内科讲座,蒙诺作用于心血管事件链各个环节,蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI 更适合心血管事件高危人群,
