1、中医、中西医结合病历 书写原则及注意事项,天津中医学院第一附属医院病案科 赵文吉,一、病案书写的重要性,病案是医务工作者在临床工作中用于记载患者疾病发生发展、预后演变、诊断治疗防护调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。病案作为第一手的信息资料对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。规范病案书写格式，加强病案管理已成为医疗机构管理的重要工作。,二、基本要求,1.客观、及时、真实、准确、完整。 2.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门、急诊病历使用蓝或黑色油
2、水的圆珠笔。 3.内容完整、重点突出、语句通顺、字迹清楚、无错别字、自造字。 4.修改本人用蓝笔划双线，之后接写正确内容，上级医师阅改发现之错误用红笔划双线，在横线上写正确内容。每页病历最多两处，超出者需重新抄写。,5.病历书写者应为合法的执业人员，或要经过合法执业人员审阅、修改并签字确认。 6.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束六小时内据实补记，并加以注明。 7.对按照有关规定要取得患者书面同意方可进行的医疗活动及患者或家属拒绝进行的医疗活动，应当向患者及其家属交代其必要性和相关的危险性并签字认可。,8. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当向其家属交代
3、，并由家属签字确认。如无亲属或亲属无法签字的可由法定代理人或关系人签字确认。 9. 病历中的药物名称均应以药典为准，不能随意编造、简化或使用一般医务人员不熟悉的名称，并注明用法和剂量。在病程中守方三次者，从第四次起应将原方再记入病程。,10. 诊断病名应采用国家标准。（以实用内科学、实用外科学、妇产科学等最新版本为参考。）1997 年国家标准中医临床诊疗术语 诊断标准采用的原则是国际、国内公认的诊断标准行业（地方）、学术会议诊断标准国家统一教材。 12. 住院记录第一页下方注明 “ 以上病史由病史陈述者提供并确认 ” 并签字。,三、门（急）诊病历及 住院病历首页的书写,1. 门、急诊病历记录应
4、当由接诊医师及时完成。抢救门诊危重患者时应当书写抢救记录。初诊病历：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断治疗意见等。复诊病历：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗意见等。（急诊时间具体到分钟）,2.住院病历首页应当按照国家中管局关于修订印发中医住院病案首页的通知的规定书写。过敏物一栏，有过敏物用红笔，无过敏物用蓝、黑笔填写“否认”。 3.住院病历首页需用代码填写的项目：性别、婚况、关系、入院情况、入院途径等项目。关系：1 配偶 2 子 3 女 4 孙 5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 同事同学 9 其他 血型：0
5、 未知 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 9 其他,四、病历书写要点,1.主诉：病人入院时的发病原因、主要症状、体征及持续时间，不能用疾病名称。（原则20字，体检发现阳性结果的主诉描写） 2. 既往史：包括预防接种史、输血史以及过敏史。（成人也有预防接种史） 3. 其他情况：个人史、婚育史、家族史及女性患者的月经史。 4. 中医查体：在西医后写中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等望、闻、切内容。,5.辅助检查记录：入院前的与本次疾病相关的检查结果。（注明检查机构、检查时间） 6.辨病辨证依据：要结合四诊内容分析疾病的病因、病机、病势、病位。 7.西医诊断依据：要有症状、体征及
6、实验检查的内容。 8.中医鉴别诊断：可写该病与它病的鉴别，也可写同一疾病不同证型的鉴别。 9.西医鉴别诊断：要写明与相关疾病的鉴别要点，不能只提需与某某疾病相鉴别。,10. 诊疗计划：护理级别、饮食类别、进一步检查的项目及下一步治疗的方案。西药名称、剂量、给药途径；使用中药要写治则、方药，针灸推拿要写穴位名称、手法、时间等。 11. 阶段小结每月记录一次，由经治医师治疗满一个月后所作病情及诊疗情况的总结。 12.交接班及转科记录可代替阶段小结。,13. 术前小结及术前讨论记录，应有病情摘要、术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式及参加讨论医师姓名、职务等。术前讨论可代替术前小结。
7、 14. 抢救记录时间要具体到分钟，要有病情变化情况、抢救措施、参加抢救人员的姓名职务。 15. 与患者及家属交代病情后，每次都要履行签字程序，患者家属拒签在病历中注明。,五、运行及归档病历考评要点,1.运行病历完成时限：首次病程 8 小时完成，住院记录 24 小时完成。 2.运行病历要求首页即刻填写的项目：入院次第、病案号、姓名、性别、出生年月日或年龄、婚况、职业、出生地、民族、单位、住址、联系人、入院科别、病区、入院病情、入院途径、门诊诊断、门诊医师、入院诊断等。,3.主治查房48小时内完成，主任查房一周内完成。并要求24小时内审阅修改签字确认。 4.出院记录24小时内完成，出院病历应于4
8、8小时内整理归档。 5.一般病程记录要记录医嘱的更改及理由、医嘱的处理及结果、中成药的使用及辨证、检查结果的回报及分析、重要事项的告知及签字；以及患者的病情变化、诊疗措施、上级查房、会诊意见等。,6.各种小结记录：手术同意书、手术记录、术后首次病程、特殊检查特殊治疗同意书、麻醉记录、护理记录、交接班记录、死亡病历讨论记录等文件。 7.上级医师查房：必须在 24 小时内审阅、修改，并签字确认。 8.上级医师查房：主治首次记录要亲自写，要详细记录病情分析和诊疗意见，尤其是主任查房要体现出对下级医师的指导作用。,六、病历书写格式,（一）住院记录 1.一般项目 11 项：姓名、性别、年龄、民族、婚况、
9、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、发病节气 2.主诉： 3.现病史： 4.既往史：,5.其他情况： 6.体格检查：（西医查体、中医查体） 7.辅助检查： 8.初步诊断：（中医诊断、西医诊断） （二）首次病程记录 1.一般项目 4 项：入院时间、姓名、性别、年龄 2.病例特点： 3.既往史：,4.阳性所见： 5.辨病辨证依据： 6.西医诊断依据： 7.中医鉴别诊断： 8.西医鉴别诊断： 9.初步诊断：中医（疾病诊断、证候诊断）西医诊断 10.诊疗计划：,七、抗菌素的使用,（一）联合应用抗菌药物指征 1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧
10、菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,（二）围手术期的预防使用抗菌素 1.接受清洁手术者，在术前 0.5 2小时内给药，或麻醉开始时给药。 2.手术时间较短（ 2 小时）的，总的预防用药时间不超过24小时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时。 3.一般术前用药一次即可。 4.如果手术时间超过 3 小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第 2 剂。,（三）抗菌药物的分级管理抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理 1.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物。 2.具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师可开具限制使用抗菌药物。 3.具有高级专业技术职务任职资格的医师方可开具特殊使用抗菌药物。 4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,谢谢！,
