1、见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场办公综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2011.11.15生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 抗浮锚杆样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验
2、报告一并归档；湘质监统编施 2002-313、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场办公综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2011.12.12生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 抗浮锚杆样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理
3、（建设）项目部（章）湘质监统编施 2002-31年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.02.04生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负一层梁板二区段样品重量样品单件数 1 组取样
4、人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心湘质监统编施 2002-31电话： 电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出
5、厂质量等级成型日期 2012.02.16生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负一层梁板六区段样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名湘质监统编施 2002-31收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产
6、品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.02.18生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负一层梁板四区段样品重量样品单件数 1 组取样人签名湘质监统编施 2002-31见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单
7、位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.02.19生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负一层梁板五区段样品重量样品单件数 1 组湘质监统编施 2002-31取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1
8、、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.02.21生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负一层梁板八区段样品重量湘质监统编施 2002-31样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：
9、湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.12生产厂名供应商名样品编号
10、代表部位（层次、轴线） 三层、四层、五层梁板湘质监统编施 2002-31样品重量样品单件数 3 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规
11、格型号 M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.06.15生产厂名供应商名样品编号湘质监统编施 2002-31代表部位（层次、轴线）屋面梁板、南向裙楼屋面梁板样品重量样品单件数 2 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一
12、。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.04.23生产厂名供应商名湘质监统编施 2002-31样品编号代表部位（层次、轴线） 一层一区段 1-6 交 L-D 轴砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（
13、建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.02生产厂名湘质监统编施 2002-31供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）一层二区段 6-13 交 A-M 轴砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：
14、湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.03湘质监统编施 2002
15、-31生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）一层三区段 13-18 交 L-D 轴砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：
16、混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级湘质监统编施 2002-31成型日期 2012.05.06生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 二层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求
17、见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书湘质监统编施 2002-31出厂质量等级成型日期 2012.05.09生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 三层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检
18、测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）湘质监统编施 2002-31有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.12生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 四层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南
19、省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号湘质监统编施 2002-31进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.16生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴
20、线） 五层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0湘质监统编施 2002-31出厂批（炉、
21、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.20生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 六层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼
22、 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 湘质监统编施 2002-31规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.23生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 七层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加
23、盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日湘质监统编施 2002-31产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.26生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 八层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日
24、注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书 湘质监统编施 2002-31工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.05.31生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 九层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单
25、位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书 湘质监统编施 2002-31工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012
26、.06.04生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 十层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格
27、型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.06.07生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 十一层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；湘质监统编施 2002-313、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取
28、 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.06.11生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 十二层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）湘质监统编施 2002-31年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位
29、应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混合砂浆 试验项目： 规格型号 M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.06.15生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 十三层砖砌体样品重量样品单件数 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心湘质监统编施 2002-31电话：
30、 电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M7.5出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.06.18生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负一层样品重量样品单件数 1 组取样人签名
31、见证人签名湘质监统编施 2002-31收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：黑金时代广场商务综合楼 年 月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆 试验项目： 规格型号 M7.5出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期 2012.06.21生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线） 负二层样品重量样品单件数 1 组取样人签名湘质监统编施 2002-31见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司 电话： 检测单位： 湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。
