1、包皮手术(一)适应证1.包茎.2.嵌顿包茎经整复术后,炎症水肿已消退,感染已控制者.3.包皮过长,包皮口较小,虽能翻转,但易造成嵌顿包茎者.4.包皮过长,反复发生包皮.阴茎头炎,而急性感染已控制者.5.包皮良性肿瘤.(二) 禁忌证有急性包皮.阴茎头感染者.(三) 术前准备1清洗外阴部及包皮腔.包皮过长者应翻转包皮清洗,尽可能洗去包皮垢.包茎者可用钝针头或小塑料管插入包皮腔,注入消毒液冲洗.2术前 1 天或当天剃除阴毛.(四) 麻醉与体位成人用阴茎根部阻滞麻醉;小儿用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉.体位取仰卧位.阴茎根部皮下及两侧阴茎海绵体麻醉尿道海绵体麻醉(五) 手术步骤1包皮内外板一次环切
2、法(1)分离包皮.阴茎头粘连:包皮环切前,先检查包皮.阴茎头有否粘连,若粘连应先行分离.(2)牵引固定包皮: 将包皮置于自然位置,于包皮背侧正中及腹侧正中分别用两把血管钳夹住,两钳间距约 0.5 cm.(3)纵行剪开背腹侧包皮:助手用左手压捏阴茎根部暂时止血.再提起背侧正中的两把血管钳,术者用剪刀在两钳间纵行剪开包皮直至距冠状沟 0.50.8 cm 为止.然后再提起腹侧正中的两把血管钳,同法剪开腹侧包皮,系带处包皮保留的长度较背侧稍长 0.20.3 cm,剪开时注意不要损伤系带.(4)环切包皮: 背侧和腹侧包皮纵行剪开后,即可显露出阴茎头及冠状沟.用力牵拉右侧两把血管钳,用剪刀从包皮背侧纵行切
3、口处,距冠状沟 0.50.8 cm 剪除过长的包皮,直至腹侧纵行切口处.再用力牵拉左侧两把血管钳,按同样方法环行切除左半部的包皮.(5)结扎止血: 包皮环切后,助手放松左手,迅速将包皮向阴茎根部方向推下,显露创面,用 3-0 号细丝线结扎出血点.(6)缝合切口: 将包皮内外板对位缝合.用细丝线先于系带处褥式缝合 1 针,再于背侧正中及左右两侧中心点各缝合 1 针,将此 4 针缝线打结,并保留其线尾,然后在每两线间再加缝12 针,打结后剪短缝线.(7)包扎切口: 将凡士林纱布叠成条形后环绕包皮切口,用上下左右 4 针缝合的线尾结扎固定.然后在油纱布外面用纱布包扎,胶布固定,阴茎头要外露.2内外板
4、分别环切法(1)画出外板切口线: 在包皮无张力的情况下,于冠状沟远侧约 0.5 cm 的包皮处,画出与冠状沟平行的外板切口线.(2)画出内板切口线: 将包皮翻转到冠状沟上方,显露出冠状沟,将包皮内板拉平,于冠状沟的近侧约 0.5 cm 处,画出与冠状沟平行的内板切口线.(3)切除包皮: 沿包皮外板.内板画出的切口线,用尖刀切开皮肤,再于包皮背侧中线处作一纵行切口,以连接内外板之横形切口.用血管钳分别上提皮条两角,在血管的浅层分离,使切除的包皮逐渐脱落.(4)缝合切口: 创面彻底止血后,对合内外板切口缘,用常规方法作间断缝合,缝合时应连同切口缘的结缔组织一并缝合,以防止切口缘皮肤拳曲.3阴茎根部
5、皮肤环切术(1)切口画线: 将包皮向上推移至完全显露龟头,并确认无发生嵌顿的可能性后,用龙胆紫在阴茎根部画出环形切除皮肤的范围.(2)环切皮肤: 沿手术画线环形切除一条阴茎皮肤.(3)结扎止血: 用细丝线缝扎创面出血点,彻底止血.(4)缝合切口: 用小镊子将切口两侧皮肤拉拢,用细丝线间断缝合.(5)包扎伤口: 在伤口上敷一层消毒凡士林油纱条后外敷无菌纱布包扎.用止血钳夹起背侧包皮 用有槽探针剥离包皮粘连沿探针槽剪开包皮 离冠状沟 0.5cm 环切包皮系带处包皮应多保留 结扎阴茎背浅静脉止血缝合内外板 用缝线固定凡士林纱布(六) 手术要点1包皮阴茎头粘连者一定要仔细剥开,若粘连分离不彻底,术后仍
6、可发生包皮.阴茎头炎.2包皮切除的长度要适当,一般以留下包皮内板 0.50.8 cm 为宜.切除过多( 尤其是系带处),则阴茎勃起时可能产生局部疼痛;切除过少,达不到治疗目的.3包皮环切应彻底止血,特别应注意阴茎背侧的浅静脉,其血管断端往往向近侧退缩,必须找出将其结扎.其次为包皮系带处也易出血,应予妥善止血.4切口缝合后所用的油纱条应包扎固定成环状,此环必须宽敞,以免因包扎过紧使阴茎头循环障碍.(七) 术后处理1术后应避免步行过久.骑自行车或骑马,以防止伤口出血.2排尿时避免尿液浸湿敷料,若敷料被玷污,要立即更换.3术后应用女性激素和镇静剂 3 天,以防阴茎勃起导致出血和疼痛.4术后应用抗菌
7、药物 以预防感染.包皮环切手术多选用可吸收线作为缝合用线，以减少术后拆线时的痛苦。自 2003 年912 月，我们对 72 例患者行包皮环切手术，分别采用二种不同可吸收线，分析比较包皮环切手术中应用二种不同可吸收线的临床效果。现报告如下。 1 资料与方法1.1 临床资料 本组 72 例，年龄 1251 岁，平均 24 岁。包皮有炎症者先行抗炎及局部用药，待炎症消除后再行手术治疗。所有患者均排除心、脑血管疾患，无糖尿病病史及斑痕体质，无出血性疾病。PGA 可吸收线为浙江杭州华威医疗用品有限公司生产，羊肠线为上海浦东金环医疗用品有限公司生产。两种线规格均采用 4-0。1.2 方法 对患者常规行包皮
8、环切手术。其中 23 例应用 PGA 可吸收线，49 例应用羊肠线缝合切口。术后分别口服己烯雌酚减少术后阴茎勃起，口服抗生素预防切口感染。每 23 天换药 1 次。术后 10 天起以硼酸粉溶液浸泡切口，以使缝线软化，促进缝线吸收、脱落。观察两组缝线完全脱落时间。2 结果72 例患者手术过程均顺利。术后均未出现感染、血肿形成及尿道口狭窄。应用 PGA 可吸收线组术后缝合线脱落时间平均为 18 天，明显长于应用羊肠线组 11 天。3 讨论各种缝线在手术中为缝合各类组织和脏器，直到手术伤口愈合为止，又可结扎缝合血管，起止血作用。所有的缝线在人体组织内均为异物，都可起不良反应，只是反应大小不同而已。选
9、用缝线最基本的原则为:尽量使用细而拉力大、对组织反应最小的缝线。可吸收缝线是目前较理想的缝线，是用聚羟基乙酸包膜的缝线，它有表面光滑、吸收快、损伤小、组织反应小的优点。其型号有 09/0 等，带针。针有大、小、圆针与三角针之分，使用时应根据临床用途进行选择。常用于肠道、胆道、肌肉、关节囊、子宫、腹膜等组织脏器的缝合，也用于眼科和烧伤整形科手术。铬制羊肠线:此肠线系铬酸处理制成，可减慢组织吸收速度，它造成的炎症反应比普通肠线少。一般多用于妇科及泌尿系统手术。许多外科医生认为不可吸收缝合线好些，因为它比较容易缝合，在愈合前不易开裂，而且很少引起不适感觉。而另一些外科医生更喜欢可吸收线，因为可吸收线
10、不需要拆线，不但节省医生时间，而且可以减少病人的焦虑和不安。在长期的组织修复过程中，应用可吸收线与不可吸收线的结果没有太大区别 1 。动物实验中，应用平制和铬制羊肠线，在狗身上仅产生了轻微的细胞反应，而与此相成对照的是在大鼠及兔子身上，产生了强烈的组织反应。我们观察到无论平制还是铬制羊肠线，在动物狗实验中被迅速吸收，120 天左右切口可完好如初。PGA 缝线，产生中度的组织反应，在 2870 天可完全被吸收 2 。我们认为，可吸收羊肠线价格上相对比 PGA 可吸收线便宜，在包皮环切手术当中，羊肠线又能及时吸收脱落，对患者来说，既经济又实用，减少了不必要的痛苦。浅谈包皮环切术每一环节的体会。1
11、麻醉要求效果完善1 1 对于成人或大儿童，一般采用阻滞麻醉麻醉药品必须注入正确部位，即于阴茎筋膜之下，阴茎海绵体白膜之外2 ，否则麻醉效果不全，甚至完全没有效果。在麻醉效果不满意、病人极度痛苦的状态下，草草结束手术，往往是术后并发症多发的直接原因。1 2 麻醉药品的用量不宜过多一般 2%利多卡因 5 ml 1 支，只要注射部位正确就够了。但有些人怕注射部位不正确，于阴茎根部一圈注射麻醉药品，结果导致：（1）阴茎肿胀剧烈影响手术操作，术后出现阴茎水肿严重、皮下出血等并发症，阴茎外观难看。（2）麻醉药品过多，最常见的是引起急性尿潴留，尿潴留一般可持续 72 h，病人非常痛苦。但麻醉药品过多导致心律
12、失常少见。 （3）麻醉药品的快速耐药问题，特别是利多卡因。有时麻醉药品注射部位和量均正确，但 515 min 后病人述疼痛，再次给药效果不佳，就是麻醉药品快速耐药。解决办法是采用复方利多卡因，但量不能多，否则尿潴留达 1 周之久。 （4）对于小儿童包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。随着麻醉技术水平的发展和进步，全身麻醉相对来说是较安全的，而且出现麻醉意外概率也较低。全身麻醉的优点：（1）阴茎无肿胀、皮下出血，操作方便，术后阴茎外观效果好。 （2）无尿潴留。（3）对于术者和被术者，术前、术中没有心理压力。一般采用氯胺酮麻醉，患儿可安静地睡觉，术者也不受干扰。故建议有条件者行包皮环切术最好采
13、用全身麻醉，但手术费用可能稍高。2 包皮环切术切忌信手剪来在麻醉之前，于包皮外板必须用美蓝画出手术标志线。在麻醉之后，建议再用专用的包皮环扎的套环固定，套环的外环平齐美蓝标志线，内外板平齐，以确保内外板切在同一水平。因为阻滞麻醉之后，阴茎皮下、皮肤可能有不同程度的水肿，有时内外板之间水肿严重，因而切口定位不准和对包皮留割判断困难。如果仅在外板做美蓝标志线，而内板因水肿或手术中牵拉等原因，可能使内板切割判断困难，导致内外板修剪不在同一水平上，结果术后包皮内翻或外翻，可能引起医源性包茎。3 切口必须呈斜椭圆形只做包皮部分横断者，必致术后包皮口狭窄，引起医源性包茎。4 美容修剪用钳夹全层切除法，其腹
14、侧皮肤往往有一尖状皮瓣，应予修剪，使之与两侧皮肤切直线相连。如果不做修剪，该处与系带缝合后，局部因血液淋巴回流障碍，水肿往往经久不消，美容效果极差。5 关于包皮切留多少如何掌握目前尚无严格标准可供遵循，在相当程度上还是凭术者经验而决定。如果纯粹遵循传统的“0 5 cm、0 8 cm”法3 ，很难达到手术效果，特别是肥胖者。关于切留适当包皮，笔者认为：在自然状态下，龟头完全或绝大部分显露，在勃起状态下，阴茎不弯曲，这样包皮比较适当。如果一味追求龟头完全显露，特别是肥胖者，有可能会导致严重的后果。包皮环切术如前所述是美容术，经验相当重要，特别是包皮的切留。故笔者建议：从事包皮环切术的手术者，必须是
15、从事泌尿外科 3 年以上泌尿外科医生，而不是一般普通的外科医生。6 关于系带处理术者也需要相当经验，不能剪得过多或过少。剪得过多，阴茎勃起可能弯曲，甚至阳痿。有些医生害怕修剪了系带引起阳痿，故意将系带修剪过少，甚至不修剪，结果患者阴茎下面拖着长长的系带，影响美观。对于隐匿性阴茎、阴茎弯曲、阴茎扭转者，系带处理术者需要经验。7 对出血点必须妥善止血建议最好不用肾上腺素湿敷止血。用肾上腺素湿敷，对血管断面可使其暂时收缩，而表现为手术视野非常干净的假象。术后数小时，药效消失，可能发生再次出血。也不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。最好采用双极电凝止血。8 术中手术用线最好用可吸收线，避免术后拆线的痛苦。但可吸收线，吸收时间长，有时难脱落。对于没有包茎的包皮环切术，建议术中用间断连续缝合，即连续缝合一段，再连续缝合。此法既可以有效止血，又可以防止瘢痕挛缩，还有利于可吸收线的脱落。随着新材料的发展，切口还可以使用皮肤切口胶水，即内外板皮肤用胶水粘合，但注意，创面应彻底止血，切口胶水不能渗入内外板之间组织内，否则切口难以愈合。另外，应避免不能粘到龟头上，否则将给病人带来痛苦。
