1、神经痛的推广范例：阿片类药物的作用 _,神经痛 (NP) 定义,疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏,神经痛的分类,中枢性： 中风后疼痛 脊髓损伤后疼痛 多发性硬化 外周性： 弥散性 糖尿病性神经痛 癌症和艾滋病相关的神经痛 局灶性： 神经根性疼痛 带状疱疹神经痛 外伤后神经痛 残肢痛，幻肢痛 复杂区域疼痛综合征(II型),残肢痛和幻肢痛 _,神经痛,主要临床表现自发性疼痛异常疼痛/痛觉超敏其他感觉（冷，热感觉异常）Tinel征感觉缺失 +/- 自主神经紊乱运动障碍萎缩/营养不良 + 震颤 ，肌张力障碍 +/- 腱反射改变,神经痛的发病率 ?,PHN(带状疱疹后神经痛)：25例新发病例/1000 人
2、(60岁以上) /年 DN(糖尿病性神经病变)： 20%将出现神经痛，至少50%很痛苦 神经根病： 4%5%的普通人群 根治术后： 20%80%的手术患者 开胸术后： 40%80%的手术患者 中风后： 11% 的中风患者 总体： 1.5%8% 的普通人群,神经痛的药物治疗,抗抑郁药 抗惊厥药 阿片类药物,阿 片,3000年前的尼安得塔人最早记载的是在公元前4000年“hul gil” (快乐植物-罂粟 )公元前380年希伯格拉底首次用于药物治疗15-16世纪，在欧洲没有1805年在德国发现了吗啡1827年开始商品化生产,阿片类药物用于神经痛关键问题,阿片类药物治疗神经痛的有效性如何？ 阿片类药
3、物治疗神经痛的安全性如何？,阿片类药物治疗自发性神经痛的 疗效,阿片类药物治疗神经痛：初步报告,“原发性伤害性疼痛显著缓解（P远远大于0.001） 传入神经阻滞性疼痛不受吗啡或者等剂量的其他阿片类药物的影响。”,Arner & Meyerson, Pain 1988,奥施康定治疗糖尿病周围神经病变 (DPN1),研究： Gimbel et al., Neurology 2003 患者： 159例；DPN；中至重度疼痛 试验药物： 奥施康定20120 mg vs 安慰剂 设计： RCT；平行设计；6 周 评价指标： 自发性疼痛、睡眠质量,奥施康定治疗 DPN1,Add figure from p
4、aper,Gimbel et al., Neurology 2003,安慰剂,奥施康定,研究天数,基线,平均日剂量 37 21 mg,普加巴林：DPN和PHN的疼痛缓解 _,Pregabalin dose (mg/day),*P0.01, *P0.001 与安慰剂比较,*,*,*,Baseline mean pain score 6.5,DPN,Pregabalin dose (mg/day),*P0.001 与安慰剂比较,*,*,*,Baseline mean pain score 6.6,PHN,DPN的患者来自于6项研究，PHN的患者来自于5个研究,阿片类药物vs. TCA 治疗PHN,
5、研究： Raja et al., Neurology 2002 患者： 76例, PHN 试验药物：吗啡 91 mg/美沙酮 15 mg 去甲替林 89 mg/地昔帕明 63 mg 安慰剂。 （剂量调整至最大效应或者出现不能耐受的不良事件） 设计： RCT；交叉设计；8 周 评价指标：自发性疼痛程度和缓解,_,阿片类药物和 TCA 治疗PHN的比较,* P0.001; 安慰剂与药物比较,*,*,Raja et al., Neurology 2002,高剂量与低剂量的左吗喃比较,研究： Rowbotham et al., NEJM 2003 患者： 81 例；混合型疼痛性神经病变：(PNS-58
6、；CNS-23) 试验药物： 左吗喃高剂量 (8.9 mg) 低剂量(2.7 mg) 设计： RCT；平行设计；8 周 评价指标： 自发性疼痛；疼痛缓解,高剂量与低剂量的左吗喃比较,疼痛缓解： - 36% (高) 与 21% (低),Rowbotham et al., NEJM 2003,阿片类药物和安慰剂治疗神经痛 RCT的荟萃分析,1. Eisenberg E, McNicol ED, Carr D. JAMA 2005; 293: 304352,NNTs-神经痛,Combined NNTs are 5.1 for gabapentin (GBT) and 2.6 for OxyConti
7、n,1. Finnerup NB et al. Pain 2005; 118: 289305 TCAs, tricyclic antidepressants; NMDA, n-methyl D-aspartate,阿片类药物对诱发性神经痛的疗效,神经痛_,自发性持续性 灼痛，酸痛间歇性 锐痛，刺痛 诱发性异常疼痛阈值，面积，强度，持续时间,奥施康定治疗DPN2,研究： Watson et al., Pain 2003 患者： 45 例患者; 中至重度疼痛 试验药物: 奥施康定 2080 mg vs 活性安慰剂 设计： RCT; 交叉设计; 4 周 评价指标：自发性疼痛 VAS 和分类、疼痛缓解
8、、 “皮 肤痛”、睡眠、行为障碍 SF-36,_,奥施康定治疗DPN2,*,*,Watson et al., Pain 2003,平均日剂量40 18 mg,奥施康定治疗神经痛,研究： Watson et al., Neurology 1998 患者： 50 例患者 试验药物：奥施康定2060 mg vs 安慰剂 (剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的出现) 设计： RCT; 交叉设计; 4 周 评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍，心 境障碍 ，抑郁,奥施康定治疗PHN,*P0.001; 治疗的最后一周,*,*,平均日剂量 45 17 mg,Watson et al.,
9、Neurology 1998,短期阿片试验对诱发痛的疗效,_异常疼痛_ 试验 诊断 N 药物 冷 热 触碰 Thr. VAS Thr. VAS Thr. VAS Jorum 03 PTN 11 阿芬他尼 + + + - +D Max 95 PTN 8 阿芬他尼 +? + +D Leung 01 Mixed 12 阿芬他尼 + - -S +D WU = 痛觉上调,Eisenberg et al., EJP 2006,阿片类药物在神经痛治疗中 的安全性,阿片类药物的不良事件 (NNH),结 论,神经痛常见且棘手 “长期” 的研究证实阿片类药物对于自发性疼痛的效果优于DPN、PHN和混合性神经痛 阿片类药物对于神经痛和伤害性疼痛的效果相同 总体上说，阿片类药物对神经痛的效果优于辅助药物 已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重,阿片类药物治疗神经痛：尚需解决的问题,高剂量就镇痛效果更好吗？ 阿片类药物对其他类型的NP（包括中枢性NP）效果如何？ 阿片类药物和其他药物合用比单用一种药物效果更好吗？ 患者长期使用阿片类药物会出现痛觉超敏吗？ 长期使用阿片类药物导致滥用/成瘾的发生率是多少？,
