1、小儿麻醉期间输液及输血,一、小儿体液平衡的特点,不同年龄的体液分布（占体重的%）新生儿 1岁 2-14岁 成人 体液总量 80 70 65 55-60 细胞内液 35 40 40 40-45 细胞外液 45 30 25 15-20间质液 40 25 20 10-15血浆 5 5 5 5,体液的组成：小儿 与成人相似,水的交换,正常小儿每日需水量为120-150ml/100cal 水的摄入量和排出量按公斤体重计算高于成人 年龄越小，出入水量愈多，婴儿约为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7 水的交换率比成人快3-4倍，对缺水的耐受力比成人差 在病理情况下，比成人更易脱水,小儿失水的途径,不显性失水
2、：经肺和皮肤体温升高1C, 不显性失水增加 12ml/kg/d (0.5ml/kg/h)消化道的液体交换： 肾脏排尿：新生儿及幼儿的尿浓缩功能差，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水，新生儿对钠、氯排泄能力低，易发生水肿和酸中毒,二、小儿水及电解质的需要量,小儿水的需要量年龄 体重 (kg) 日需要量（.ml/kg)2w-2m 1-4 1202m-12m 3-10 10012m-2y 10-12.5 902-4y 12.6-15 804-8y 15-25 708-12y 25-40 6012y .40 50,2w以内 日需量（I.v.ml/kg)1 d 60-802 d 80-1003d及3d以上
3、100-120,简化 每天需要液体维持量体重（kg) 水/24小时3-10 100ml/kg10-20 1000ml+50ml/kg*20 1500ml+20ml/kg* kg 每公斤体重所增加的量,生后2周以上的小儿电解质基本日需量日需量（每100cal所需量）水 100ml钠 3.0 mEq/L 2-3mmol/kg/d氯 2.5mEq/L 2mmol/kg/d钾 2.5mEq/L 2mmol/kg/d葡萄糖 5g2-3mmol/kg/d 相当于12-18ml/kg/d生理盐水,儿外维持液的成分,100ml中含：钠 3 mEq/L NaCl 0.18g钾 2 mEq/L KCl 0.15g
4、氯 5 mEq/l葡萄糖 8g 因含钾，通常注入速度不宜0.5mmol/kg/h3mmol/kg/d(相当于0.15%KCl 100ml/kg/d),三、术前体液丢失程度的判断,小儿脱水的临床表现轻度 中度 重度 体重 5% 10% 15% 皮肤充实度 粘膜 干燥 很干 焦干 皮肤颜色 苍白 发灰 呈斑纹发花 尿量 轻度减少 少尿 显著少尿及氮质血症血压 正常 正常 下降脉搏 毛细血管床复原时间 0-1.5 s 1.5-3 s 3s其他 口干 囟门凹陷 眼球凹陷,四、水与电解质比例失调的处理原则,1.补液量：按体重脱水的百分比计算。附加的液量应加入维持需要量中，包括因发热、环境温度、湿度引起的
5、脱水量。,2. 补钠：补钠公式为：Na缺损Kg(0.4+0.2)例：一个婴儿体重5000g, Na+ 120mmol/L,Na+ 需要量 =（140-120）0.65 = 60mmol/L换算为N.S 60/1541000ml = 390ml N.S+ 日需量2mmol/kg5=10mmol/L并补充继丢量。,3. 补钾： 血清K+ 3.2 mEq/L 应补钾需补K 量= (5 - 异常K+值）0.6Kg补钾原则：见尿补钾10-20mEq/L 加入500ml溶液中24小时内输入。（相当于15%KCl 5-10ml),4. 补氯：缺氯常见于幽门肥厚性狭窄的患儿，呕吐数日。补氯量=（正常血清值-
6、患儿血清值）0.6Kg,4. 酸硷失衡：（1）代谢性酸中毒（PH7.36,HCO3-24mmol)原因：腹泻、心衰、肾衰和低血容量等治疗：所需碱性药物(mEq)=BE0.3Kg-儿童 =BE0.5Kg- 婴幼儿所需碱性药物（mEq)=HCO3- 不足量Kg0.4-婴儿HCO3- 不足量Kg0.6-儿童常用5%NaHCO3(3.7张）1.7ml 含1mEq/L先输入半量，根据血气结果再给其余半量,（2）代谢性硷中毒最常见于幽门肥厚性狭窄：治疗：输入N.S or 含KCl溶液及足够液体，使肾排出多余的HCO3-,五、围手术期输液,（一）术前估计：1.一般正常情况下，患儿无水电解质紊乱的表现，麻醉师
7、只考虑术前禁食时间长短。大儿童要禁食一整夜，婴儿幼儿禁水4-6小时，通常采用两次喂食间隔时间作为术前禁食时间。短小手术术中可不必输液。 2. 尽可能纠正水电解质紊乱，恢复正常后，方可手术。,（二）术中输液,维持性输液：4-2-1方案 体重（Kg) 水/24小时 水/小时 3-10 100ml/kg 4ml/kg/h 10-20 1000ml+50ml/kg* 40ml+2ml/kg/h* 20 1500ml+20ml/kg* 60ml+1ml/kg/h*kg- 每公斤体重增加的量,正常患儿小手术给予儿外维持液或乳酸钠林格氏液，速度4ml/kg/h,麻醉后1小时内补充不足的1/2，以后2小时每小
8、时补充1/4，这样麻醉3小时即可补回液体的不足。 例：10Kg患儿，禁食8小时，给予维持液1084=320ml,在麻醉后1小时补充160ml,第2、3小时各补充80ml。,补充性输液,为了补偿失血和进入“第三间隙”的损失 常用药液：N.S or 乳酸林格氏 等张液含2.5%G.S的乳酸林格氏液,4岁以下儿童术中输液量标准（据F.Berry)1. 第 1 小时 补充液体 25ml/kg2. 其后小时 维持输液+创伤输液 4ml/kg/h +轻度创伤2ml/kg/h4ml/kg/h +中度创伤4ml/kg/h4ml/kg/h +重度创伤6ml/kg/h3. 补偿失血 全血或3倍于全血的晶体液,4岁
9、以上儿童术中输液标准（据F.Berry)1. 第 1 小时 补充液体15ml/kg2. 其后小时 同4岁以下小儿3. 补偿失血 同4岁以下小儿术中维持量+丢失量粗略算10ml/kg/h(不包括失血量）,（三）输液量的监测,小婴儿的输液量应予以较准确的记录及输入1. 使用输液泵2. 使用有精确刻度的小儿专用输液瓶(100ml)3. 调滴速以控制液量4. 输液速度与静脉穿刺针种类有关：.套管针快，头皮针慢,尿量：1-2ml/kg/h, 手术时间超过2.5 h应插导尿管 最有效方法是监护心电图、血压：心率快、心音减弱是容量不足的警告信号 中心静脉压： 正常5-12cmH2O,(四）术中常用溶液的成分
10、及配制,常用小儿麻醉输液成分溶液种类 阳离子（mEq/L) 阴离子（mEq/L) 渗透压Na+ K+ Ca+ Mg+ Cl- HCO3- HPO4- 乳酸根 （mOsm/L)血浆 142 5 5 5 103 27 2 5 3001. N.S 154 154 308(等张）2.乳酸钠 130 4 3 109 28 273（等张） 林格氏液3. 维持液 30 20 50 100（1/3张）儿外维持液: 4份5-10%G.S + 1份N.S + 15%KCl100ml = 80ml + 20ml + 1ml,小儿术中输血,Hb10g/dl or Hct 30% 不宜手术，术前应酌情输血 输入3ml/
11、kg浓缩红细胞（Hct为66%）可使血红蛋白增加1g/dl 1ml/kg的浓缩红细胞可是Hct增加1个百分点,麻醉医师在术前应先确定患儿的估计血容量（VSE)早产儿约为 95ml/kg足月新生儿 90ml/kg幼儿为 80ml/kg1岁以后与成人接近 70-75ml/kg,PSAM =VSE (Hti Htf)/HtmPSAM- 可允许的失血量VSE- 估计失血量Hti- 最初血容量压积Htf - 最后血容量压积Htm = (Hti+Htf)/2PSAM 应在总血容量的20%-25%Hct 30%,Hct 正常值成人 男：0.4 0.5 女： 0.37-0.43儿童 5岁： 0.38 0.44
12、婴儿 3月： 0.35 0.40新生儿： 0.50 0.58,估计失血量的其它依据,目测浸湿纱布的血量或干纱布称重法 经吸引器内目测出血量 临床征象：血压、心率等结合膜颜色的改变是可靠指标化验检查： 血红蛋白、血球压积,失血的补偿,失血量PSAM: 用足够维持理想血球压积的浓缩红细胞或全血补偿 遇有出血不能立即得到控制的手术，于手术开始即应输入全血。,大量输血,概念：超过病人总血量的输入或在30分钟内输入1/3总血量的全血 问题：高血钾、低血钙、凝血因子和血小板稀释、体温降低 库存血中血清钾随贮存时间的延长而增加，快速输入可导致高钾血症 对儿童不宜使用库存5天以上的血液（因2、3-DPG 减少而运氧能力下降,库存血中含有枸橼酸盐，可导致血清钙下降（Ca+ 1 mmol/L 可致循环抑制）超过2ml/kg/min的快速输入全血时，每100ml全血给予100mg 葡萄酸钙氯化钙的效用强于葡萄酸钙3倍,输血方法,需要开放1条或1条以上大静脉（大手术需开放中心静脉） 用输液泵 小婴儿用注射针筒可准确输血 输血过程中需密切监护生命体征、尿量及手术出血量的变化，以调整输血的速度及输血量, 60kg体重,心肺功能正常成年人.失血15ml/kg或20%血容量,补足血容量,同时需要输血.可代偿. 失血20-30%之间,超过30%必须输血,
