地方性斑疹伤寒.doc

1、地方性斑疹伤寒（endemic typhus）也称鼠型斑疹伤寒（murine typhus），或者称为蚤传斑疹伤寒（flea-borne typhus），是由莫氏立克次体（Rickettsia mooseri）引起的，鼠蚤为媒介传播的急性传染病，其临床特征与流行型斑疹伤寒近似，但病情较轻、病程较短，皮疹很少呈出血性，病死率也低。 疾 病 简 介地 方 型 斑 疹 伤 寒 散 发 于 全 球 ， 多 见 于 热 带 和 亚 热 带 ， 属 自 然 疫 源 性 疾 病 。 本 病 以 晚夏 和 秋 季 谷 物 收 割 时 发 生 者 较 多 ， 并 可 与 流 行 型 斑 疹 伤 寒 同 时 存

2、在 于 某 些 地 区 。 国 内 以河 南 、 河 北 、 云 南 、 山 东 、 北 京 市 、 辽 宁 等 的 病 例 较 多 。 发 病 原 因发 病 原 因 主 要 是 鼠 蚤 体 内 的 莫 氏 立 克 次 体 经 人 体 破 损 的 皮 肤 表 面 进 入 人 体 导 致 人 感染 莫 氏 立 克 次 体 ， 从 而 使 人 患 地 方 性 斑 疹 伤 寒 。 莫 氏 立 克 次 体 形 态 及 生 化 特 点 与 普 氏 立克 次 体 相 似 ， 但 是 DNA 同 源 性 研 究 显 示 两 者 并 没 有 密 切 关 系 。 莫 氏 立 克 次 体 接 种 雄 性豚 鼠 腹

3、 腔 ， 可 引 起 阴 囊 明 显 肿 胀 ， 称 之 为 豚 鼠 阴 囊 现 象 ， 是 与 普 氏 立 克 次 体 的 重 要 鉴 别方 法 。 大 、 小 鼠 都 对 普 氏 立 克 次 体 不 敏 感 。 1 传 染 源 家 鼠 是 本 病 的 主 要 传 染 源 ， 以 鼠 鼠 蚤 鼠 的 循 环 流 行 。 鼠 感 染 后 大 多并 不 死 亡 ， 而 鼠 蚤 只 在 鼠 死 后 才 吮 人 血 而 使 人 受 染 。 因 曾 在 虱 体 内 分 离 到 莫 氏 立 克 次 体 ，因 此 病 人 也 有 可 能 作 为 传 染 源 而 传 播 本 病 。 此 外 ， 牛 、 羊

4、、 猪 、 马 、 骡 等 也 有 可 能 作 为传 染 源 。 传 播 途 径 鼠 蚤 吮 吸 病 鼠 血 时 ， 病 原 体 随 血 进 入 蚤 肠 繁 殖 ， 但 蚤 并 不 因 感 染 而 死 亡 ，病 原 体 且 可 在 蚤 体 长 期 存 在 。 当 受 染 蚤 吮 吸 人 血 时 ， 同 时 排 出 含 病 原 体 的 蚤 粪 和 呕 吐 物于 皮 肤 上 ， 立 克 次 体 可 经 抓 破 处 进 入 人 体 ； 或 蚤 被 打 扁 压 碎 后 ， 其 体 内 病 原 体 也 可 经 同一 途 径 侵 入 。 进 食 被 病 鼠 排 泄 物 污 染 的 饮 食 也 可 得 病

5、， 干 蚤 粪 内 的 病 原 体 偶 可 成 为 气 溶胶 ， 经 呼 吸 道 或 眼 结 膜 而 使 人 受 染 。 螨 、 蜱 等 节 肢 动 物 也 可 带 有 病 原 体 ， 而 成 为 传 病 媒介 的 可 能 。 人 群 易 感 性 普 遍 易 感 ， 感 染 后 可 获 得 强 而 持 久 的 免 疫 力 ， 与 流 行 性 斑 疹 伤 寒 有 交叉 免 疫 。 流 行 特 征 本 病 是 自 然 疫 源 性 疾 病 ， 全 球 散 发 ， 多 见 于 热 带 和 亚 热 带 。 国 内 华 北 、西 南 、 西 北 发 病 率 较 高 ， 晚 夏 和 秋 季 多 见 ， 可

6、与 流 行 性 斑 疹 伤 寒 同 时 存 在 于 同 一 地 区 。 发 病 机 制与 流 行 性 斑 疹 伤 寒 者 基 本 相 似 ， 但 血 管 病 变 较 轻 ， 小 血 管 中 有 血 栓 形 成 者 少 见 。 临 床 表 现多 发 群 体人 群 对 本 病 有 普 遍 易 感 性 ， 某 些 报 告 中 以 小 学 生 和 青 壮 年 发 病 者 居 多 。 得 病 后 有 较强 而 持 久 的 免 疫 力 ， 对 普 氏 立 克 次 体 有 交 叉 免 疫 ， 感 染 莫 氏 立 克 次 体 也 可 与 具 相 当 的 针对 普 氏 立 克 次 体 的 免 疫 性 。 疾 病

7、 病 状潜 伏 期 为 1 2 周 ， 临 床 表 现 和 流 行 性 斑 疹 伤 寒 相 似 ， 但 病 情 轻 ， 病 程 短 ， 急 性 起病 ， 出 现 发 热 ， 头 痛 ， 恶 心 ， 呕 吐 。 患 者 神 经 系 统 症 状 较 流 行 性 斑 疹 伤 寒 轻 ， 表 现 为 头痛 ， 头 晕 ， 失 眠 ， 较 少 发 生 烦 躁 谵 妄 昏 睡 及 意 识 障 碍 ， 约 50%可 伴 有 脾 轻 度 肿 大 ， 肝肿 大 较 少 见 ， 本 病 预 后 良 好 ， 多 在 发 病 第 2 周 恢 复 。 但 老 年 患 者 或 未 经 治 疗 患 者 感 染后 可 陷 于

8、 极 度 衰 弱 恢 复 期 延 长 。 2 1.发 热 ： 起 病 多 急 骤 ， 少 数 患 者 有 1 2 天 的 乏 力 、 纳 差 及 头 痛 等 前 驱 期 症 状 ， 体温 逐 渐 上 升 。 第 1 周 末 达 高 峰 ， 多 在 39 左 右 稽 留 热 或 弛 张 热 ， 热 程 多 为 9 14 天 ，体 温 多 逐 渐 恢 复 正 常 ， 最 长 25 天 ， 可 伴 发 冷 头 痛 全 身 痛 及 结 膜 充 血 。 2.中 枢 神 经 系 统 症 状 ： 患 者 神 经 系 统 症 状 较 流 行 性 斑 疹 伤 寒 轻 ， 表 现 为 头 痛 ， 头 晕 ，失 眠

9、 ， 较 少 发 生 烦 躁 谵 妄 昏 睡 ， 及 意 识 障 碍 约 50%。 也 可 有 听 力 减 退 、 烦 躁 不 安 ， 脑膜 刺 激 征 ， 昏 迷 及 大 小 便 失 禁 较 罕 见 。 3.皮 疹 ： 50% 80%的 患 者 在 发 病 第 5 天 开 始 出 现 皮 疹 ， 初 为 红 色 斑 疹 ， 直 径 约1 4mm， 继 成 暗 红 色 斑 丘 疹 ， 压 之 退 色 ， 极 少 为 出 血 性 。 常 初 发 于 胸 腹 部 ， 于 24h内 迅 速 扩 展 至 颈 背 肩 臂 下 肢 等 处 ， 颜 面 及 掌 跖 部 少 见 。 近 年 来 国 内 报 道

10、 出 现 皮 疹 者 不 足10%， 皮 疹 出 现 时 间 及 特 点 与 流 行 性 斑 疹 伤 寒 相 似 ， 但 皮 疹 数 量 少 ， 多 为 充 血 性 ， 出 血性 皮 疹 极 少 见 。 皮 疹 于 数 日 内 可 消 退 。 4.其 他 ： 约 1/3 1/2 患 者 有 轻 度 脾 肿 大 ， 心 肌 很 少 受 累 ， 故 循 环 系 统 症 状 和 体 征少 见 ， 并 发 症 亦 很 少 发 生 。 少 数 病 例 病 情 严 重 发 生 多 脏 器 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 美 国 报 道 儿童 地 方 性 斑 疹 伤 寒 的 特 点 有 49%的 患 者 有

11、 发 热 ， 头 痛 及 皮 疹 有 食 欲 不 振 ， 恶 心 ， 呕 吐 ，及 腹 泻 等 消 化 系 统 症 状 者 为 77%， 病 程 12 天 (5 29 天 )实 验 室 检 查 可 出 现 多 个 器 官 系统 (如 肝 肾 血 液 和 中 枢 神 经 系 统 )的 轻 度 异 常 ， 但 严 重 并 发 症 极 少 见 。 5.并 发 症 ： 支 气 管 炎 最 多 见 ， 支 气 管 肺 炎 也 有 报 道 。 3 疾 病 危 害感 染 后 病 死 率 不 到 5%。 诊 断 鉴 别辅 助 检 查较 为 敏 感 和 特 异 的 试 验 包 括 间 接 免 疫 荧 光 抗 体

12、 检 测 、 乳 胶 凝 集 试 验 、 补 体 结 合 试 验 、固 相 免 疫 测 定 等 ， 所 用 抗 原 为 特 异 性 莫 氏 立 克 次 体 抗 原 ， 间 接 荧 光 抗 体 效 价 在 发 病 后 1周 内 升 高 者 达 50%， 15 天 内 升 高 者 几 乎 达 100%， PCR 方 法 可 检 测 血 标 本 中 的 莫 氏 立克 次 体 特 异 性 核 酸 。 1.血 象 ： 发 病 早 期 (7 天 以 内 )1/4 1/2 的 病 例 有 轻 度 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 ， 随 后 近1/3 的 病 人 出 现 白 细 胞 总 数 升 高 。 大

13、 多 数 患 者 白 细 胞 计 数 为 正 常 ， 明 显 增 多 或 减 少 者 罕见 。 2.血 清 学 检 查 ： (1) 患 者 血 清 也 可 与 变 形 杆 菌 OX19 株 发 生 凝 集 反 应 ， 效 价 为1 160 1 640， 较 流 行 性 斑 疹 伤 寒 为 低 。 阳 性 反 应 出 现 于 5 17 病 日 ， 平 均 于11 15 天 ， 外 斐 试 验 虽 然 敏 感 ， 但 特 异 性 差 ， 不 可 用 以 与 流 行 性 斑 疹 伤 寒 相 区 别 。 (2) 以 莫 氏 立 克 次 体 为 抗 原 与 患 者 血 清 作 凝 集 试 验 补 体 结

14、 合 试 验 以 及 间 接 免 疫 荧 光试 验 可 与 流 行 性 斑 疹 伤 寒 相 鉴 别 (3) 部 分 患 者 可 有 一 过 性 血 清 谷 丙 转 氨 酶 升 高 ， 凝 血 酶 原 时 间 可 延 长 ， 但 DIC 较少 见 ， 部 分 病 人 血 清 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 轻 度 升 高 ， 严 重 的 病 例 可 出 现 血 肌 酐 和 尿 素氮 升 高 。 (4) DNA 探 针 杂 交 与 PCR 基 因 扩 增 技 术 联 合 检 测 患 者 血 中 立 克 次 体 DNA 同 样 可 用于 本 病 的 早 期 诊 断 。 3.动 物 接 种 ：

15、 将 患 者 血 液 注 入 雄 性 豚 鼠 的 腹 腔 ， 动 物 一 般 于 接 种 后 5 7 天 开 始发 热 ， 阴 囊 因 睾 丸 鞘 膜 炎 而 肿 胀 ， 鞘 膜 渗 出 液 涂 片 可 见 肿 胀 的 细 胞 质 内 有 大 量 的 病 原 体 ，需 要 注 意 一 般 试 验 室 不 宜 进 行 动 物 试 验 ， 以 免 感 染 在 动 物 间 扩 散 和 实 验 室 工 作 人 员 受 染 。4 4.心 电 图 可 显 示 低 电 压 ST-T 改 变 等 ， 胸 部 X 线 检 查 常 见 肺 部 间 质 感 染 征 象 。 鉴 别 诊 断（ 一 ） 诊 断 根 据

16、流 行 病 学 资 料 及 临 床 表 现 可 初 步 诊 断 。 依 赖 血 清 学 试 验 ， 豚 鼠 接种 分 离 病 原 体 确 诊 。 （ 二 ） 鉴 别 诊 断 本 病 需 与 伤 寒 、 流 感 、 恙 虫 病 、 钩 端 螺 旋 体 病 等 区 别 。 1.伤 寒 （ typhoidfever） ： 是 由 伤 寒 杆 菌 引 起 的 急 性 传 染 病 ， 以 持 续 菌 血 症 ， 网 状内 皮 系 统 受 累 ， 回 肠 远 端 微 小 脓 肿 及 溃 疡 形 成 为 基 本 病 理 特 征 。 典 型 的 临 床 表 现 包 括 持续 高 热 ， 腹 部 不 适 ， 肝

17、 脾 肿 大 ， 白 细 胞 低 下 ， 部 分 病 人 有 玫 瑰 疹 和 相 对 缓 脉 。 但 本 病 的临 床 表 现 主 要 系 病 原 经 血 播 散 至 全 身 器 官 ， 而 并 非 肠 道 局 部 病 变 所 引 起 。 可 依 据 流 行 病学 资 料 ， 临 床 经 过 及 免 疫 学 检 查 结 果 做 出 临 床 诊 断 ， 但 确 诊 伤 寒 则 以 检 出 致 病 菌 为 依 据 。2.流 行 性 感 冒 ： 简 称 流 感 ， 是 流 感 病 毒 引 起 的 急 性 呼 吸 道 感 染 。 流 感 可 引 起 上 呼 吸道 感 染 、 肺 炎 及 呼 吸 道 外

18、 的 各 种 病 症 。 典 型 流 感 ， 急 起 高 热 ， 全 身 疼 痛 ， 显 著 乏 力 ， 呼吸 道 症 状 较 轻 。 颜 面 潮 红 ， 眼 结 膜 外 眦 充 血 ， 咽 充 血 ， 软 腭 上 有 滤 泡 。 本 病 系 流 感 病 毒引 起 ， 该 病 毒 属 正 黏 病 毒 科 ， 直 径 80 120nm， 球 形 或 丝 状 。 流 感 病 毒 可 分 为 甲（ A） 、 乙 （ B） 、 丙 （ C） 三 型 ， 甲 型 病 毒 经 常 发 生 抗 原 变 异 ， 传 染 性 大 ， 传 播 迅 速 ， 易发 生 大 范 围 流 行 。 3.恙 虫 病 （ ts

19、utsugamushidisease） ： 又 名 丛 林 斑 疹 伤 寒 （ scrubtyphus） ， 是 由 恙虫 病 立 克 次 体 （ rickettsiatsutsugamushi） 引 起 的 急 性 传 染 病 。 系 一 种 自 然 疫 源 性 疾 病 ，啮 齿 类 为 主 要 传 染 源 ， 恙 螨 幼 虫 为 传 播 媒 介 。 临 床 特 征 有 高 热 、 毒 血 症 、 皮 疹 、 焦 痂 和淋 巴 结 肿 大 等 。 4.钩 端 螺 旋 体 病 （ Leptospinosis） ： 是 由 各 种 不 同 型 别 的 致 病 性 钩 端 螺 旋 体 （ 简 称钩

20、 体 ） 引 起 的 急 性 传 染 病 。 是 接 触 带 菌 的 野 生 动 物 和 家 畜 ， 钩 体 通 过 暴 露 部 位 的 皮 肤 进入 人 体 而 获 得 感 染 的 人 畜 共 患 病 。 鼠 类 和 猪 为 主 要 的 传 染 源 。 因 个 体 免 疫 水 平 的 差 别 以及 受 染 菌 株 的 不 同 ， 临 床 表 现 轻 重 不 一 。 典 型 者 起 病 急 骤 ， 早 期 有 高 热 、 倦 怠 无 力 、 全身 酸 痛 、 结 膜 充 血 、 腓 肌 压 痛 、 表 浅 淋 巴 结 肿 大 ； 中 期 可 伴 有 肺 弥 漫 性 出 血 ， 明 显 的 肝

21、、肾 、 中 枢 神 经 系 统 损 害 ； 晚 期 多 数 病 人 恢 复 ， 少 数 病 人 可 出 现 后 发 热 、 眼 葡 萄 膜 炎 以 及脑 动 脉 闭 塞 性 炎 症 等 。 肺 弥 漫 性 出 血 、 肝 、 肾 功 能 衰 竭 常 为 致 死 原 因 。 5 疾 病 治 疗与 流 行 型 斑 疹 伤 寒 基 本 相 同 。 国 内 曾 有 （ 1985 年 ） 报 道 186 例 患 者 ， 101 例 以多 西 环 素 200mg 顿 服 治 疗 ； 85 例 则 采 用 四 环 素 每 日 2g（ 4 次 分 服 ） ， 疗 程 5 7 日 。结 果 2 日 内 退 热

22、 者 多 西 环 素 组 为 77%， 四 环 素 组 为 26%， 两 者 间 有 显 著 差 异（ P0.05） 。 多 西 环 素 组 的 复 发 率 为 3.9%， 四 环 素 组 为 2.4%。 提 示 多 西 环 素 效 果 优 于四 环 素 ， 近 来 报 道 显 示 氟 喹 诺 酮 类 如 环 丙 沙 星 、 氧 氟 沙 星 和 培 氟 沙 星 等 对 本 病 治 疗 也 有效 。 国 内 也 有 认 为 除 确 诊 早 或 有 合 并 症 者 可 加 用 多 西 环 素 外 ， 其 他 病 例 可 不 必 使 用 抗 生素 。 病 人 体 温 常 于 治 疗 开 始 后 13

23、 天 内 降 至 正 常 ， 体 温 正 常 后 应 该 再 用 药 34 天 。 疾 病 预 后良 好 ， 经 多 西 环 素 、 氯 霉 素 等 及 时 治 疗 后 很 少 死 亡 。 疾 病 预 防从 灭 鼠 、 灭 蚤 灭 虱 着 手 ， 预 防 接 种 同 流 行 型 斑 疹 伤 寒 ， 对 象 为 灭 鼠 工 作 人 员 及 与 莫氏 立 克 次 体 有 接 触 的 实 验 室 工 作 人 员 。 并 发 症并 发 消 化 道 症 状 关 节 肌 肉 疼 痛 ， 淋 巴 结 肿 大 ， 脾 肿 大 脑 膜 炎 ， 肺 炎 ， 肝 炎 和 心 包 炎 ，等 少 数 病 例 病 情 严 重 ， 可 并 发 多 脏 器 功 能 衰 竭 。 专 家 观 点随 着 卫 生 条 件 改 善 ， 该 病 发 病 率 逐 年 下 降 ， 感 染 者 普 遍 病 情 较 轻 ， 近 年 来 虽 然 有 发病 报 道 ， 但 是 未 再 出 现 死 亡 病 例 ， 但 是 在 从 事 动 物 饲 养 、 实 验 和 灭 鼠 工 作 人 员 直 接 仍 需要 加 强 宣 传 ， 使 大 家 了 解 该 病 ， 一 旦 感 染 及 时 隔 离 治 疗 ， 必 要 时 可 接 种 灭 活 疫 苗 。以上内容由无锡天一医院