1、第四章 气管及支气管内插管Tracheal and Bronchial Intubation,麻醉学教研室于建设,第一节,插管前准备及麻醉,一、术前估计及相应检查,1.一般检查 外貌、体型、面容、牙齿 2.头颈活动度165。90。 甲颏距离：正常值6.5cm，6cm可能窥喉困难。 胸颏间距：胸骨上窝至颏突的距离12.5cm ，小于此值可能插管困难。,3.口齿情况：正常张口度45cm， 2.5cm(2横指)常妨碍喉镜置入。 4.鼻腔、咽喉 5.辅助检查：阅胸片、查体、问病史,Mallampati气道分级级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂（悬雍垂），能完全暴露声门。 级：可见咽峡弓和软腭，部分悬雍垂被舌根
2、掩盖，能部分暴露声门。 级：可见咽峡弓和软腭，能看到会厌，有经验者仍可成功。 级：仅可见软腭，看不到会厌，此级插管困难。,二、气管插管用具及准备,1. 面罩 2. 气管导管 3. 套囊:高容低压、囊内压力20mmhg 4. 喉镜1.MPG 5. 其它插管用具包括衔接管、导管芯、插 管钳、牙垫2.MPG,导管型号的选择： F号：导管外径3.14 ID号：内径mm，每号相差0.5； 换算：ID42F,小儿导管选择 F年龄18ID4+年龄40.5； ID5+年龄4；,成人导管选择 男 ID 7.58.5 女 ID 7.08.0 经鼻插管比经口管号小0.5-1.0 气管狭窄者：内径宽度mm1.5mmI
3、D,插管深度： 成人：齐门齿水平男21-23cm；女19-21cm。经鼻插管深度+3cm（2-4cm）按身高估算：160cm 插至21cm；170cm插至22cm；180cm插至23cm；190cm插至24cm。 小儿：导管插入深度cm =12+年龄/2； 新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。,三、插管前麻醉,1.给氧去氮 2.全麻诱导: 镇静催眠镇痛肌松 3.局部麻醉:表面麻醉鼻腔、咽喉、声门、气管内粘膜喷雾。环甲膜穿刺气管内注药。 4.局麻+静脉麻醉:1%丁卡因、2%利多卡因咽喉粘膜喷洒表麻，氟哌利多5mg+芬太尼0.1mg iv；,第二节 气管内插管,第二节 气管内插管,一、适应证
4、 1、呼吸心跳骤停时，需行心肺复苏。 2、全身麻醉、使用肌松药。 3、保护气道、防止误吸：如饱胃、肠梗阻。 4、危重病人（ASA级以上）手术。,一、适应证 5、手术部位和体位特殊要求 6、保证术中呼吸道通畅的疾病：下颌后缩、巨舌症、声门上下的肿瘤、气管肿瘤或受压狭窄。 7、需要频繁进行气管内吸引。 8、呼吸困难的治疗。,二、禁忌证,1.喉水肿 2.气道急性炎症 3.喉头粘膜下血肿,三、优点 1、减少气道死腔，保证气道通畅。 2、便于术中给氧。 3、防止胃内容物、血液、分泌物返 流气管。,经口明视插管术,一、操作步骤 1、面罩通气头后仰喉镜置入显露声门插管 2、检查导管是否到位管壁可见到水汽 。
5、 听诊两肺呼吸音清晰对称； 观察胸腹部呼吸动度是否正常。 PETCO2波形正常； 3、套囊注气固定导管调整麻醉机呼吸参数,经口明视插管术3.MPG,经鼻明视插管术,一、适应证 1、口内手术 2、解剖畸形经口插管困难者。 3、术后需长时行机械通气，便于口腔护理者。,经鼻明视插管术4.MPG,二、注意事项及操作步骤 1、术前检查鼻腔是否通畅，有无鼻病。 2、麻黄素丁卡因表麻右手持管入鼻孔3cm左右向前用力。 3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插。 4、管号比径口小，涂润滑剂。,困难气道的识别与处理,一、定义 困难气道 喉镜暴露困难 气管插管困难 稳定性气道 过渡性气道,二、分类,1、
6、根据困难气道发生的类型分为（1） 通气困难：面罩加压时通气困难，以致病人窒息缺氧。（2）插管困难：指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管。单纯的插管困难仍可进行面罩通气，不会发生缺氧。,2、根据是否存在通气困难分为：(1)急症气道：指通气困难和插管困难同时存在的危急病人。（2）非急症气道：指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合，允许选择其他方法完成气管插管。 3、根据术前估计分为:(1)确定的何以预料的困难气道。（2）未能预料的困难气道。,三、困难气道的原因,1、气道的生理解剖变异 2、局部或全身病变 3、颌面部创伤,四、困难气道处理原则,1已预料有困难气道的
7、病人：保留自主呼吸，清醒插管。 2未能预料的困难气道，已无自主呼吸的病人：在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术。 3极端困难气道：喉罩或紧急通气技术。,五、常用困难气道插管技术,1、管芯 2、插管弹性探条（GEB gum elastic bougie） 3、喉罩 4、纤维光导支气管镜引导下插管 5、逆行引导插管法：经环甲膜粗针穿刺送入硬膜外导管至口腔，并引导气管导管。见P51图 6、食管气管联合导管,六、紧急通气技术,1、气管喷射通气TTJV，thanstracheal jet ventilation：粗针头环甲膜穿刺，高频通气。 2、环甲膜切开：12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄，
8、列为禁忌。现采用环甲膜穿刺，扩张后置入导管法。 3、气管切开。,第三节 支气管内插管,一、适应证 1、湿肺（大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰液过多、肺大泡有明显液面、肺包虫）； 2、拟行肺叶或全肺切除（隔离健肺和病肺）； 3、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。,二、优点,1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。 2、开胸侧肺不通气，改善术侧手术条件。,三、缺点,1、容易出现低氧血症。 2、双腔导管内径较细，气道阻力升高。,双腔支气管插管,一、操作步骤 1、导管选择 成人男性37# 39#；女性35# 37# 。 2、显露声门插入双腔管。 3、支气管套囊和主套囊充气。 4、分别阻断左右肺，听诊
9、呼吸音，证实导管到位。5.MPG,第四节 拔 管 术,一、拔管前准备 1、喉镜、全麻药、急救药 2、吸引器、吸痰管,二、拔管指征,1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复； 2、意识基本恢复：呼唤能睁眼； 3、呼吸恢复 VT 6mlkgRR 1230 bpm 4、血压、心率、ECG正常； 5、握力；TOF肌颤搐恢复75，可抬头5秒钟以上。,三. 拔管禁忌证,1、插管困难 2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患者，头面肿胀，饱胃、昏迷军委不利因素，术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。 3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。,四、注意事项,1、颌面、口腔、五
10、官科手术必须待完全清醒后拔管。 2、有胃管者应吸引胃气，压迫呼吸囊使肺充气于呼气期拔管，有利于咳嗽或喷出误吸物。 3、气管内吸痰每次10秒，防止缺氧。 4、呼吸良好，无呕吐危险时可在意识未恢复前拔管。6.MPG,第五节 气管、支气管插管并发症,一、即时并发症 1、牙齿及口腔软组织损伤。 2、高血压及心动过速。 3、心律失常。 4、气管导管误入食管。,二、导管留置期间并发症,1、气管导管梗阻 2、导管脱出 3、导管误入单侧主支气管 4、呛咳 5、支气管痉挛 6、吸痰操作不当,三、拔管时并发症,1、喉痉挛 2、拔管后误吸胃内容或异物堵塞 3、拔管后气管萎陷,四、拔管后并发症,1、咽炎、喉炎 2、喉
11、水肿或声门下水肿 3、声带麻痹 4、勺状软骨脱臼 5、上颌窦炎 6、肺感染 7、气管狭窄,第六节 非气管导管性通气道,一面罩通气 二口咽通气道：口咽通气道长度为3.5-11cm有从新生儿到成人的各种型号。 三、喉罩,二、使用方法,1、麻醉诱导 2、病人头后仰，喉罩气囊排气后置入口内，沿中腭向前推进直到有阻力时，可见颈前部喉节随之向前移动，呈椭圆形隆起，经气囊充气后听诊双肺呼吸音，两肺呼吸音对称清晰即可。,三、禁忌症,1、饱胃病人 2、气管受压、气管软化、咽喉肿瘤、脓肿。 3、慢性肺疾患 4、不能张口 5、需单肺通气,四、适应症,1、气管插管困难而无禁忌症者。 2、可经引导管协助插入气管导管。 3、简便易学，可在现场复苏急救员中推广。,课后复习及阅读重点 1.常用气管导管的型号及插管深度。 2.气管导管拔管指征。 3.气管及支气管插管的并发症及防治。 4.图4-1 ASA困难气管插管临床识别原则。 5.图4-14 ASA困难气道处理原则。 课外作业 1.插管困难的判断因素 2.病例讨论患儿，女，2岁，拟行室间隔缺损修补术。请选择气管导管，和插管深度。,
