1、病历的书写,中山眼科中心 眼底外科 朱 晓 波,目 的,了解眼科病历的组成、特点和书写要点 了解病历书写的注意事项和常用问题,病历的重要意义,患者病情和医生诊治最原始的记载 教学、科研活动最基础的资料 解决医患纠纷最必须的依据,眼科病历组成,病史的采集 视功能的检查 眼部形态学的检查 初步临床诊断 处理方案,（症状、体征、诊断、处理）,眼病的症状学,视力障碍 急或缓、持续长短、远或近视物变形变色、昼夜朦、复视或重影、视野缩小、黑影 感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、骚痒、干涩、异物感、疲劳 外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块眼突出或偏斜,病史的采集,一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式
2、主诉 最主要的自觉症状、 持续时间简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别 现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展经过、治疗情况、效果如何注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系 既往病史 其它眼病和全身病史 用药史 生活史或家族史 遗传性疾病史,视功能的检查,视觉心理物理 视力 远视力 / 近视力 矫正视力 光感、光定位 视觉电生理,眼部形态学的检查,眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态 泪器 泪腺、泪囊、泪湖 结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡 巩膜 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、 角膜 大小、透明度、KP、NV 前房 房水、深度 虹膜 颜色、纹理、瞳孔 晶体 透明
3、度、位置 眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜 眼位和眼球运动,上睑下垂,眼睑色素性肿瘤,瘢痕性睑外翻,眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况,泪器：泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少,结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 异物、睑球粘连、变性增厚等,结膜充血、出血,巩 膜,颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、 隆起、压痛、 新生物及外伤等,角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色,正常角膜外观,正常角膜厚度,角膜溃疡形成,角膜厚度变薄,角膜,角膜浸润水肿,角膜异物,角膜穿通
4、伤,角膜荧光素染色阳性,前房：双侧轴/边深度、房水 有无积血、渗出、积脓,前房消失 正常前房深度 前房变浅,前房积脓,虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离断、震颤、NV等,虹膜后粘连,虹膜根部离断,瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射,正常瞳孔,瞳孔闭锁,晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置,透明晶体,晶体脱位,玻璃体,有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、 变性、裂孔）,正常眼底,眼 底,杯盘比增大,视网膜渗出,视网膜出血,裂孔性视网膜脱离,眼位、眼球运动,初步诊断,诊断术语规范 眼别清楚 第一诊断反映主诉 诊断齐全、先主后次诊断示范,处理方案,书面医嘱 进一步的检查 治疗方案（手术、药物、激光、观察） 必须扼要记载的口头医嘱 病情告诉（严重程度、治疗意义） 重要的药物注意事项 复诊、随访情况,病历书写常用问题,1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色 2、首页缺项 3、主诉欠准确 4、现病史无重点、不反映疾病发展过程 5、视力记录不准确（缺乏近视力、针孔和矫正视力、光定位） 6、缺乏重要的阳性和阴性体征 7、诊断不全、漏眼别 8、处理不规范、遗漏重要的处理意见,
