1、- 1 -病 历 书 写 规 范 与 管 理 制 度 1、 病 历 书 写 的 一 般 要 求 （ 1） 病 历 记 录 一 律 用 钢 笔 （ 蓝 或 黑 墨 水 ） 书 写 ， 力 求 字 迹 清 楚 、 用 字 规范 、 词 名 通 顺 、 标 点 正 确 、 书 面 整 洁 。 如 有 药 物 过 敏 ， 须 用 红 笔 标 明 。病 历 不 得 涂 改 、 补 填 、 剪 贴 。 医 生 应 签 全 名 。 （ 2） 各 种 症 状 、 体 征 的 均 须 应 用 医 学 术 语 ， 不 得 使 用 俗 语 。 （ 3） 病 历 一 律 用 中 文 书 写 ， 疾 病 名 或 个 别
2、 名 词 尚 无 恰 当 译 名 者 ， 可 写 外文 原 名 。 药 物 名 称 可 应 用 中 文 、 英 文 或 拉 丁 文 ， 诊 断 、 手 术 应 按 照 疾 病和 手 术 分 类 等 名 称 填 写 。 （ 4） 简 化 字 应 按 国 务 院 公 布 的 “简 化 字 总 表 “的 规 定 书 写 。 （ 5） 度 量 衡 单 位 均 用 法 定 计 量 单 位 ， 书 写 一 律 采 用 国 际 符 号 。 （ 6） 日 期 和 时 间 写 作 举 例 ： 2002.1.26.4/20/am 或 5pm。 （ 7） 病 历 的 每 页 均 应 填 写 患 者 姓 名 、 性
3、别 、 住 院 号 及 日 期 。 （ 8） 中 医 病 历 按 照 卫 生 部 中 医 司 的 统 一 规 定 书 写 ， 要 突 出 中 医 特 色 。 2、 门 诊 病 历 书 写 要 求 （ 1） 要 简 明 扼 要 ， 患 者 的 姓 名 、 性 别 、 生 日 （ 年 龄 ） 、 职 业 、 籍 贯 、 工作 单 位 或 住 址 由 挂 号 室 填 写 。 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 、 各 种 阳 性 体 征 和阴 性 体 征 、 诊 断 或 印 象 及 治 疗 处 理 意 见 等 ， 均 需 记 载 于 病 历 上 ， 由 医 师签 全 名 。 （ 2） 初 诊 必
4、 须 系 统 检 查 体 格 ， 时 隔 3 个 月 以 上 复 诊 ， 应 作 全 面 检 查 ，病 情 如 有 变 化 可 随 时 进 行 全 面 检 查 并 记 录 。 （ 3） 重 要 检 查 化 验 结 果 应 记 入 病 历 。 （ 4） 每 次 诊 疗 完 毕 作 出 印 象 诊 断 ， 如 与 过 去 诊 断 相 同 亦 应 写 上 “同 上 “- 2 -或 “同 前 “。 两 次 不 能 确 诊 应 提 请 上 级 医 师 会 诊 或 全 科 会 诊 ， 详 细 记 载 会诊 内 容 及 今 后 诊 断 计 划 ， 以 便 复 诊 时 参 考 。 （ 5） 病 历 副 页 及
5、 各 种 化 验 单 ， 检 查 单 上 姓 名 、 年 龄 、 性 别 、 日 期 及 诊 断用 药 ， 要 逐 项 填 写 。 年 龄 要 写 实 足 年 龄 ， 不 准 写 “成 ”字 。 （ 6） 根 据 病 情 给 患 者 开 诊 断 证 明 书 ， 病 历 上 要 记 载 主 要 内 容 ， 医 师 签 全名 ， 未 经 诊 治 患 者 ， 医 师 不 得 开 诊 断 书 。 （ 7） 门 诊 患 者 需 住 院 检 查 治 疗 时 ， 由 医 师 签 写 住 院 证 ， 闻 病 历 上 写 明 住院 的 原 因 和 初 步 诊 断 ， 记 录 力 求 详 尽 。 （ 8） 门 诊
6、 医 师 对 转 诊 患 者 应 负 责 填 写 转 诊 病 历 摘 要 。 3、 急 诊 病 历 书 写 要 求 原 则 上 与 门 诊 病 历 相 同 ， 但 应 突 出 以 下 几 点 ： （ 1） 应 记 录 就 诊 时 间 和 每 项 诊 疗 处 理 时 间 ， 记 录 时 详 至 时 、 分 。 （ 2） 必 须 记 录 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 和 血 压 等 有 关 生 命 体 征 。 （ 3） 危 重 疑 难 的 病 历 应 体 现 首 诊 负 责 制 ， 应 记 录 有 关 专 业 医 师 的 会 诊 或转 接 等 内 容 。 （ 4） 对 需 要 即 刻 抢 救 的
7、 患 者 ， 应 先 抢 救 后 补 写 病 历 ， 或 边 抢 救 边 观 察 记录 ， 以 不 延 误 抢 救 为 前 提 。 4、 住 院 病 历 （ 完 整 病 历 ） 书 写 要 求 （ 1） 住 院 病 历 由 管 床 医 师 、 试 用 期 住 院 医 师 书 写 。 （ 2） 对 新 入 院 患 者 必 须 写 一 份 住 院 病 历 ， 内 容 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、职 业 、 籍 贯 、 工 作 单 位 、 住 址 、 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 、 家 庭 史 、 个 人生 活 史 、 月 经 史 、 婚 育 史 、 体 格 检 查 、 化
8、 验 检 查 、 特 殊 检 查 、 病 历 小 结 、鉴 别 诊 断 、 诊 断 及 治 疗 等 ， 医 师 签 全 名 。 - 3 -（ 3） 住 院 病 历 应 尽 可 能 于 次 晨 上 级 医 师 查 房 前 完 成 ， 最 迟 须 在 患 者 入院 后 24 小 时 内 完 成 。 急 症 、 危 重 患 者 可 先 书 写 详 细 的 病 程 记 录 ， 入 院后 6 小 时 内 完 成 住 院 病 历 。 须 行 紧 急 手 术 者 ， 术 前 应 写 详 细 的 病 程 记 录 ，术 后 再 补 写 住 院 病 历 。 接 收 大 批 患 者 或 伤 员 时 ， 住 院 病
9、历 完 成 时 间 可 由科 主 任 酌 情 规 定 。 （ 4） 实 习 医 师 书 写 住 院 病 历 前 的 询 问 史 和 体 检 检 查 ， 应 在 住 院 医 师 指 导下 进 行 。 （ 5） 住 院 病 历 必 须 由 上 级 医 师 及 时 审 阅 ， 做 必 要 的 修 改 和 补 充 。 修 改 住院 病 历 应 用 红 墨 水 。 修 改 后 ， 修 改 者 用 红 墨 水 签 名 。 被 修 改 6 处 以 上 者应 重 新 抄 写 。 5、 入 院 记 录 书 写 要 求 （ 1） 入 院 记 录 是 住 院 病 缩 影 。 要 求 原 则 上 与 住 院 病 历
10、相 同 ， 能 反 映 疾 病的 全 貌 ， 但 内 容 要 重 点 突 出 ， 简 明 扼 要 。 （ 2） 入 院 记 录 由 住 院 医 师 或 管 床 医 师 书 写 。 一 般 在 患 者 入 院 后 24 小 时完 成 。 （ 3） 对 既 往 史 及 系 统 回 顾 、 个 人 史 、 婚 姻 史 、 月 经 、 生 育 史 、 家 族 史 及体 格 检 查 中 与 本 病 无 关 的 资 料 可 适 当 简 化 ， 便 于 与 诊 断 及 鉴 别 诊 断 有 关的 阳 性 及 阴 性 资 料 必 须 具 备 。 6、 再 次 入 院 病 历 和 再 次 入 院 记 录 的 书
11、写 要 求 （ 1） 因 旧 病 复 发 而 再 次 住 院 的 患 者 ， 由 管 床 医 师 、 试 用 期 住 院 医 师 再 次入 院 病 历 。 （ 2） 因 新 发 疾 病 再 次 住 院 ， 不 能 写 再 次 入 院 病 历 和 记 录 ， 应 按 住 院 病历 和 入 院 记 录 及 格 式 书 写 ； 可 将 过 去 的 住 院 诊 断 列 入 既 往 史 中 。 - 4 -（ 3） 书 写 再 次 入 院 记 录 时 ， 应 将 过 去 病 历 摘 要 以 及 上 次 出 院 后 至 本 次入 院 前 病 情 与 治 疗 经 过 ， 详 细 记 录 于 病 历 中 ， 对
12、 既 往 史 、 家 族 史 等 可 从略 ， 但 有 新 情 况 ， 应 加 以 补 充 。 （ 4） 患 者 再 次 入 院 后 ， 医 师 应 去 病 案 室 将 上 次 入 院 记 录 调 出 ， 并 置 于 再次 入 院 记 录 之 后 。 （ 5） 再 次 入 院 病 历 和 再 次 入 院 记 录 的 书 写 内 容 及 格 式 同 住 院 病 历 和 入 院记 录 。 表 格 式 病 历 的 书 写 要 求 与 格 式 ： （ 1） 表 格 式 病 历 必 须 包 含 有 住 院 病 历 要 求 的 全 部 内 容 。 （ 2） 实 习 医 师 、 试 用 期 住 院 医 师
13、仍 按 规 定 书 写 住 院 病 历 ， 表 格 病 历 由 住院 医 师 以 上 技 术 职 称 的 医 师 填 写 。 （ 3） 表 格 式 病 历 入 院 记 录 的 内 容 同 入 院 记 录 的 内 容 。 7、 病 历 中 其 他 记 录 的 书 写 要 求 （ 1） 病 程 记 录 入 院 后 的 首 次 病 程 记 录 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 由住 院 医 师 或 值 班 医 师 完 成 ， 应 包 括 主 要 临 床 症 状 和 体 征 ， 实 验 室 检 查 ，诊 断 和 诊 断 依 据 ， 初 步 诊 疗 计 划 ， 重 危 患 者 观 察
14、病 情 变 化 的 注 意 事 项 。病 程 记 录 应 包 括 病 情 变 化 （ 症 状 、 体 征 ） 、 上 级 医 师 和 科 室 内 对 病 情 的分 析 及 诊 疗 意 见 ， 实 验 室 检 查 和 特 殊 检 查 结 果 的 分 析 和 判 断 ， 特 殊 治 疗的 效 果 及 反 应 ， 重 要 医 嘱 的 更 改 及 理 由 ， 各 种 会 诊 意 见 ， 对 原 诊 断 的 修改 和 新 诊 断 确 立 的 依 据 。 病 程 记 录 由 经 治 医 师 记 录 ， 级 护 理 的 一 般 患者 每 2 天 记 录 一 天 ， 级 护 理 慢 性 患 者 可 3 天 记
15、 录 一 次 ， 重 危 患 者 或 病情 突 然 恶 化 者 应 随 时 记 录 。 （ 2） 手 术 患 者 的 术 前 准 备 。 术 前 讨 论 、 手 术 记 录 、 麻 醉 记 录 、 术 后 总 结 ，- 5 -均 应 及 时 、 详 细 地 填 写 病 程 记 录 或 另 附 手 术 记 录 单 。 （ 3） 凡 移 交 患 者 的 交 班 医 师 均 需 作 出 交 班 小 结 ， 接 班 医 师 写 出 接 班 记 录 。 阶 段 小 结 由 经 治 医 师 负 责 记 录 在 病 程 记 录 内 。 （ 4） 凡 决 定 转 诊 、 转 科 或 转 院 的 患 者 ， 住
16、 院 医 师 必 须 书 写 较 为 详 细 的 转诊 、 转 科 、 转 院 记 录 。 转 院 记 录 最 后 由 科 主 任 审 查 签 字 ， 报 医 务 科 或 业务 副 院 长 批 准 。 （ 5） 出 院 记 录 和 死 亡 记 录 应 在 当 日 完 成 ， 出 院 记 录 内 容 包 括 病 历 摘 要 及各 项 检 查 要 点 、 住 院 期 间 的 病 情 转 变 及 治 疗 过 程 、 效 果 、 出 院 时 情 况 、出 院 后 处 理 方 案 和 随 诊 计 划 ， 由 管 床 医 师 书 写 ， 并 同 时 抄 写 于 门 诊 病 历中 ， 以 便 门 诊 复 查 参 考 。 死 亡 记 录 的 内 容 除 病 历 摘 要 、 治 疗 经 过 外 ， 应记 载 抢 救 措 施 、 死 亡 时 间 、 死 亡 原 因 ， 由 管 床 医 师 书 写 或 当 班 医 师 书 写 ，主 治 医 师 审 查 签 字 ； 凡 做 尸 检 的 病 例 应 有 详 细 的 尸 检 记 录 及 病 理 诊 断 ，死 亡 病 例 应 有 详 细 的 死 亡 讨 论 。 （ 6） 中 医 、 中 西 医 结 合 病 历 应 包 括 在 中 医 、 中 西 医 结 合 诊 断 和 治 疗 内 容 。镇 卫 生 院二 00 九 年 一 月
