1、福建省二级综合医院医疗质量管理组病历和相关考核要点说明一、共抽取归档病历 60 份1、抽取 20 份病历（其中死亡病历 5 份）检查内容： 病历等级评定、了解核心制度的执行情况、执行诊疗规范和常规情况、其中 10 份外科系统病历还应了解知情同意手续情况。2、抽取 20 份病历 检查内容：抗菌素合理应用（以指南为准） ，其中抽取 10 份了解病历知情同意手续情况。3、抽取 20 份用血病历检查内容：了解用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况4、在抽取的归档病历中如有医保病历的，还应了解对于非医保用药和检查，高额费用或耗材实行事先告知同意制度的执行情况；病历检查评 审 内 容 检 查
2、方 法 扣分理由 扣分一、住院病历:（一）归档病历:1、严格按照福建省病历书写规范（2003 年修订版）中的规定能及时、规范完成各类医疗文书的书写，病历甲级率90%。2、病历书写按照福建省病历书写规范（2003年修订版） 的要求，体现核心制度的执行情况。3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；4、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药5、对于非医保用药和检查，高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度；6、建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率90%；1、查归档病历 20 份（其中死亡病
3、历 3-5 份），发现1 份乙级病历扣 3 分，发现 1 份丙级病历扣 40 分。病历甲级低于 90%。扣 10 分2、随机抽查内外科归档病历各 6 份，了解核心制度的执行情况，发现 1 项核心制度未能认真执行的，扣 1 分；3、抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分。临床试验、药品试验、医疗器械试验未履行知情同意手续，1例扣1分； 4、抽查 20 份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生 ADR 处置、频繁换用药等情况，用药合格率每下降
4、5%，扣 3 分；5、医保病历履行知情同意手续情况6、查 20 份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1 项不合格扣 0.5 分；输血适应症合格率每降低 2%扣 1 分；评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分(二)、运行病历：1、非手术科室质量管理与持续改进2、手术科室质量管理与持续改进二、门诊病历严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率90%；三、ICU 病历病历书写规范，重点突出，记录及时；四、观察病历观察病历按病历书写规范要求进行书写；抽查内科系统 3 个科室,每个科室抽查 3 份运行病历，通过病历进行综合评价各种医学文书书写及时、诊断、检查、治疗及时
5、，合理。不符合要求每项扣 1 分。抽查外科系统 3 个科室,每个科室抽查 3 份运行病历，通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣 1 分。发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1 份扣 2分；大中型手术病例无术前讨论记录，扣 2 分；讨论分析不全面，1 份扣 1 分；发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1 项扣 2 分；无缩短择期手术术前平均住院日措施扣 1 分；抽查 10 份病房运行病历中的门诊病历，由行政组抽查10 份在门诊运行中的门诊病历抽查 20 份门诊病历,甲级率每降低
6、5%，扣 1 分。查 5 份 ICU 病历，记录不及时，每份扣 1 分；记录不规范，每份扣 1 分；查 5 份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1 分；记录不规范，每份扣 1 分现场考试考核评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分1、母乳喂养相关规定2、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100；3、病案室管理4、手术分级管理制度5、急诊抢救工作制度和急诊抢救预案和急诊会诊、急诊救护车出车、医 务 人 员 熟 练 各 种 设 备操 作 ： 心 肺 复 苏 （ 包 括 徒 手 心 肺 复 苏 ） 、 洗 胃 、除 颤器、呼 吸 机
7、应 用 、 中 心 静 脉 压 测 定 、 气 管 插管 等 ；1、询问医护人员及产妇各 1 人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”情况各扣 1 分；2、询问门诊孕妇 2 名， ，未掌握母乳喂养技巧 1 人扣 1分。3、提问医护人员各 1 名，未掌握母乳喂养知识情况 1人扣 1 分。发现 1 例未履行知情同意手续扣 1 分；1、随机查询 3-5 份归档病历，无法快捷查询扣 1 分；2、随机抽查 10 位出院病人的病历归档情况，发现 1 份病历未归档，扣 1 分；1 份病历丢失，不得分；1 份病历排序不符合要求，扣 0.5 分；诊断未使用 ICD10 进行疾病编码，扣 1 分；3、实地考核3位病案
8、管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分；(P 45)现场考核 9 位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1 人不了解扣 1 分；1、现场考核 5 位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度；2、实地抽查，急会诊医师 10 分钟内到位、资格符合会诊医师要求，携带相应器械，救护车按时出车；3、现场考核医护人员各 2 人操 作 各 种 设 备 情 况评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分6、重症监护病房专业技术人员应掌握 ICU 常用技术7、医院组织医、技人员进行一年一度的“三基”水平考试，保证全员达标。8、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；现场考核 ICU3-5 位医护人员应掌握的常用技术，(呼吸机的使用、深静脉穿刺及测压、动脉穿刺及测压、气管插管、各种直接血管内压的测量技术包括 PA、PCWP、CVP、CO 等、肺漂浮导管置管测压、除颤器的使用、临时起搏器的使用等；1 人不合格，扣 2 分；现场考核10名医务人员、 “三基”掌握水平，1人不合格（得分小于60分）扣3分。优良（得分大于80分）率达不到85%的扣5分；实时抽查10名准备手术或特殊诊疗的病人，了解其对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程度，沟通方式不恰当，1例扣1分；
