1、湖南省凤凰县民族中医院姓名：龙金连 病程记录 住院号：20562 第- 1 - 页首次病程记录2010 年 7 月 13 日 11 时 35 分患者龙平，男，35 岁，因外伤后右上臂肿痛畸形、活动受限 3 小时于 2010 年 7 月13 日 11 时 20 分由急诊入院。病例特点：患者于今日上午九时左右因车祸致伤，当即感右上臂剧烈疼痛，右肩、肘、腕及手指功能活动受限，继而渐渐 局部肿胀、青紫，当时无昏迷及呕吐，未作特殊治 疗，简易小夹板外固定后由“120”车送我院，急诊检查并摄 X 片后，以“右肱骨干粉碎性骨折并桡神经损伤”收住我科。伤后精神欠佳，未进饮食，大便未解，小便可。查体：体温 36
2、.8脉搏 80 次/分、呼吸 20 次/分、血压 130/80mmHg。神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。头颅五官未见异常，双 侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。颈软，心肺腹部未见异常。右上臂青紫，肿胀明显，向外成角畸形，压痛明显，于肱骨中段扪及骨擦感及异常活动，右肩、肘关节功能活动明显受限，右腕呈垂腕畸形，右腕、右手指背伸活动丧失，虎口区麻木，患肢远端血运正常。 X 线检查示：右肱骨中上段骨质粉碎性断裂，远折端向前向上向外移位。诊断依据：中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致右肱骨骨断并桡神经损伤，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性 连续 性受破坏，失去支
3、撑杠杆作用，而有局部畸形，骨擦感及异常活动。因 桡神经损伤，骨肉失支配致腕、手指背伸活动丧失。舌湖南省凤凰县民族中医院姓名：龙金连 病程记录 住院号：20562 第- 2 - 页底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而 见舌淡红苔薄白，脉弦 为瘀阻经脉拘急疼痛之候。西医诊断依据：1.明确的外伤史。2.体查见伤处肿痛畸形，骨擦感及异常活动。垂腕畸形，右腕、手指背伸活动丧失，虎口区麻木。3.X 线检查提示。鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查， 结合 X 线检查可明确诊断，勿需鉴别。初步诊断：中医诊断：右肱骨干骨折并桡神经损伤气滞血瘀西医诊断：右肱骨干骨折并桡神经损伤诊疗计划：1. 骨伤科护理常规。2. 暂时给予小夹板外固定。注意患肢血运、感觉变化。3. 早期予以中药“ 成人上肢 伤一号方” 活血化瘀，行气止痛。4. 抗炎消肿止痛对症治疗。5. 完善入院后相关检查。6. 择期开放复位骨折内固定术并桡神经探查术。医师签名：
