1、青海省乡镇卫生院病历第 1 页 县 卫生院住院病历姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 出生地： 职业：工作单位： 联系电话： 住址：入院日期（及时间）：记录日期（及时间）：病史陈述者： 可靠程度：主诉：现病史：既往史：个人史：月经史：婚姻生育史：家族史：体格检查T： P： R： BP：一般情况：发育正常（匀称型），不良（乏力型、短胖型），畸形（侏儒型、巨大型）营养：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、恶液质）面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。表情：自如、痛苦、忧郁、恐惧、淡漠、无欲状。体位：自动、被动、 强迫体位。青海省乡镇卫生院病历第 2 页 步态：步入病房、扶入病房、抬入病房。神态：清楚、
2、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查能否合作。皮肤粘膜：色泽正常、潮红、苍白、皮肤黄染、色素沉着。皮疹：有、无、部位及类型（斑疹、丘疹、潮 红）毛发生长及分布：正常、稀疏、多毛、斑秃（部位）。皮下出血：无、有（出血点 2mm 以内）紫癜（3-5mm）斑（5mm）血肿（局部隆起或有波动感）皮下结节：部位、大小、压痛湿度及温度：正常、冷、干、温皮肤弹性：正常、减退、松驰水肿：无、有（部位、程度）肝掌：无、有蜘蛛痣：无、有（部位、数目）淋巴结：全身表浅淋巴结（无肿大、肿大、部位、数目、质地、压痛、活动度或粘连）。头部、头颅：正常、大小、畸形（无、有尖颅、方 颅、 变形颅）、压痛、包块、凹陷。眼睑：正常、水肿
3、、下垂、倒睫。结膜：正常、水肿、充血、 苍白、出血、 滤泡。眼球：正常、凸出、凹陷、萎缩、运动障碍（左、右）震颤。巩膜：黄染、脂肪沉着、翼状翳肉。角膜：正常、异常（透明度、云翳、白斑、软化、新生血管）。瞳孔：等园、等大、不等（ 左 mm 右 mm ）对称，对光反射正常迟钝（左、右）、消失（左、右）调节 反应正常或异常（调节和辐续反应消失）。耳廓：正常、畸形、耳前瘘管。青海省乡镇卫生院病历第 3 页 外耳道分泌物：无、有（左、右、性质）乳突压痛：无、有（左、右）听力测试（左、右）鼻外形：正常、异常。鼻翼扇动：无、有。鼻腔异常分泌物：无、有（积液、脓性、血性）鼻旁窦压痛：无、有（部位）口腔：有无气
4、味、张口呼吸（有、无）口唇：红润、发绀、 苍白、疱疹、辙裂、畸形。牙龈：正常、肿胀、溢 脓、出血、色素沉着、 铅线。腮腺导管开口：正常、异常（肿胀、脓性分泌物）。齿列：齐、缺牙 、 龋齿 、 义齿 、 。舌：正常、异常（舌肿大、舌痛、 溃疡、舌疮、舌萎 缩、 纵裂、地图舌、草霉舌、镜 面舌、牛肉舌、毛舌、唇苔舌）。扁桃体：正常、肿大（左、右 度、 脓性分泌物、假膜）。咽：正常、异常（充血、红肿、分泌物多、 滤泡增生）悬雍垂位置。颈部：抵抗感无、有。颈动脉：博动正常、增强或减弱（左右）。颈静脉：正常、充盈、怒张。肝颈静脉回流征（一）、 （十）。气管：正中、偏移（向左、向右）。甲状腺：正常肿大（左
5、、右）弥漫性、串性、结节性（质软、质硬）。其他异常：无、有（压痛、震颤、血管 杂音）。胸廓：对称、异常（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、膨隆或凹陷（左、右）、心前区膨隆（无、有）胸骨叩痛（无、有）。青海省乡镇卫生院病历第 4 页 乳房：正常、对称（包块、压痛、乳 头分泌物、男性乳房化）。肺部视诊：呼吸运动正常、增强或减弱（左右）。触诊：语颤、正常、增强或减弱（左右）胸膜摩控擦音：无、有（部位 ）皮下捻发感：无、有（部位： ）叩诊正常过清音、鼓音及其部位肺下界：肩甲线右 肋间，左 肋 间；右锁骨中线 肋间。移动度：肩中线右 cm 左 cm。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸者）、干湿性罗音、胸膜摩
6、擦音、语音共振。心脏视诊：心前区隆起，心尖博动（位置、范围、强度）。触诊：心尖博动（位置、强度）震颤（部位、时期）必前区其他搏动，心包摩擦感。叩诊：心脏左右相对浊音界：正常、缩小、扩大（左、右）（列表记录）听诊：心律、心率、心音（强度、性 质、分裂、 P2 与 A2 的比较、奔马律）杂音（部位、时期、性 质、 强度、传导方向）心包摩擦音。周围血管：毛细血管博动征，水冲脉，枪击声 Duroziez 双重杂音，及动脉异常博动。腹部视诊：外形（平坦、隆起、凹陷、对称）呼吸运动，皮疹、色素、条纹、瘢痕，脐、静脉曲张（分布、血流方向），胃肠蠕动波。右 cm 肋间左 cm青海省乡镇卫生院病历第 5 页 触
7、诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛，波 动感、肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、博 动、移动度）肝脏：大、小（右锁骨中线肋缘下 cm，剑突下 cm， 质地、表面、边缘 、压痛、博动）胆囊：大小、形态、 压痛。脾脏：大小、硬度、压痛、边缘（切迹）。肾脏：大小、形态、硬度、 压痛、移动度。输尿管：压痛点。膀胱：膨胀。叩诊：肝浊音区，肝、肾区叩击痛、腹部移 动性浊音，高度鼓音。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）振水音、血管杂音。肛门直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊（狭窄、包 块、触痛、前列腺肿大与压痛）。外生殖器：发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。脊柱：侧凸、前凸、后凸， 压痛、运动
8、。四指：畸形、杵状指（趾）静脉曲张，关节（红肿、压痛、积液、脱臼、活动度、受限、畸形、强 直）水肿，肌肉萎缩、肢体 瘫痪、肌 张力增强。神经系统角膜反射：正常、减弱、消失。膜壁反射：正常、减弱、消失。提睾反射：左（正常、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）肌张力：正常、增强、减弱、消失、肌力 级。肱二头肌反射：左（正常、增强、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）膝腱反射：左（正常、增强、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）跟腱反射：左（正常、增强、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）青海省乡镇卫生院病历第 6 页 病理反射：巴彬斯基氏征：阳性、阴性（左、右）奥本汉姆征：阳性、阴性（左、右）霍夫曼征：阳性、阴性（左、右）戈登征：阳性、阴性（左、右）脑膜刺激征颈项强直：布鲁氏征：专科情况：根据本专科需要记录专科情况辅助检查：实验室、X 线、心电图及其他检查 。病历摘要：把病史、体格检查、实验室和其他检查资料进行摘要综合。初步诊断：列条确定诊断或可疑诊断，按序写在病历右下方。记录者签字:记录日期:
