1、xx 医院输血后疗效评价记录姓名： 性别： 年龄： 科室： 病室： 床号： 住院号：临床诊断：输血谈话告知情况：囗 已向患者或家属告知输血治疗的必要性和输血治疗过程中可能存在的风险性与不良反应，具体内容详见输血治疗同意书 。血型：囗 ABO 血型：囗 A 型：囗 B 型：囗 O 型：囗 AB 血型 囗 Rh 血型：囗- 、 囗 +、囗未查。输血类型：囗成分血：囗悬红： U； 囗血小板： U； 囗白细胞： U； 囗血浆 ml; 囗全血： ml。输血治疗时间：从 20 年 月 日 至 20 年 月 日 共输（ ） 。输血不良反应情况：囗 无 ；囗 有。输血不良反应症状：囗发热；囗畏寒；囗寒战；囗过
2、敏性皮疹或囗寻麻疹；囗过敏性休克；囗溶血性贫血； 囗其他：输血治疗处理过程记录： 输血后复查指标：Hb g/L; Hct %; WBC 10 9/L; PLT 109/L; PT s; APTT s。临床科室输血疗效评价：囗 1.合理性评价：（1）输血指征：囗有囗无，把握尺度：囗严格 囗适度放宽 囗无依据；（2）成分血选择：囗恰当 囗不恰当 ； （3）输血量：囗适中 囗偏少 囗偏多。囗 2.安全性评价：（1）是否符合临床输血规范：囗是 囗否；（2）临床输血过程有无差错：囗无 囗有；（3）临床输血过程有无不良反应：囗无 囗有；（4）输血不良反应是否及时有效处理：囗是 囗否；（5）输血不良反应是否
3、出现严重后果或引起医疗纠纷：囗否 囗是。囗 3.有效性评价：（1）是否达到输血目的：囗完全达到 囗部分达到 囗未达到（2）输血后效果：囗缓解症状；囗纠正贫血；囗纠正休克；囗提升 Hb；囗提升血清蛋白；囗提升 WBC；囗提升 BPC；囗其他：临床科室医师签名： 年 月 日 时 分检验科输血疗效评价：囗 1.合理性评价：（1）输血指征：囗有囗无，把握尺度：囗严格 囗适度放宽 囗无依据；（2）成分血选择：囗恰当 囗不恰当 ； （3）输血量：囗适中 囗偏少 囗偏多。囗 2.安全性评价：（1）是否符合临床输血规范：囗是 囗否；（2）临床输血过程有无差错：囗无 囗有；（3）临床输血过程有无不良反应：囗无 囗有；（4）输血不良反应是否及时有效处理：囗是 囗否；（5）输血不良反应是否出现严重后果或引起医疗纠纷：囗否 囗是。囗 3.有效性评价：（1）是否达到输血目的：囗完全达到 囗部分达到 囗未达到（2）输血后效果：囗缓解症状；囗纠正贫血；囗纠正休克；囗提升 Hb；囗提升血清蛋白；囗提升 WBC；囗提升 BPC；囗其他：备注：囗为单选项，在所要选项的囗中打，未选项的囗中不做任何符号。检验科签名： 年 月 日 时 分
