1、常见临床问题：发热、咳嗽,什么原因？什么疾病？,最可能的几种疾病1.急性上呼吸道感染2.急性支气管炎（毛细支气管炎、喘息性支气管炎）3. 肺炎（大叶性肺炎）4.其他：麻疹合并肺炎,1解剖特点,()上呼吸道：包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。,鼻：鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜娇嫩，血管丰富，故易于感染，且易充血、肿胀而致鼻塞。,鼻窦：婴幼儿时期鼻窦发育不完善，故很少发生鼻窦炎，而5岁以后因鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，且鼻窦口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻窦炎。,小儿呼吸系统解剖生理特点,鼻泪管：在婴幼儿较短，开口部的瓣膜发育不全，位于眼的内眦，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。 咽部及咽
2、鼓管：咽部较狭窄且垂直，扁桃体约在6个月开始发育，腭扁桃体1岁末逐渐增大，410岁发育达高峰，1415岁时逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。婴儿咽鼓管较宽，短而且直，呈水平位，故鼻咽炎时易致侵及中耳，引起中耳炎。 喉：喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，轻微的炎症即可引起喉头狭窄，出现呼吸困难和声音嘶哑 。,（2）下呼吸道：包括气管、各级支气管、肺泡管及肺泡。 气管、支气管较狭小，软骨柔嫩，缺乏弹力组织，支撑作用不力，黏膜血管丰富，纤毛运动差，清除力弱呼吸道感染呼吸道梗阻。 肺：肺泡数量较少，弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育旺盛，造成肺的含气量少而含血量
3、多，易于感染，感染时易致粘液阻塞，引起间质性炎症、肺气肿和肺不张等。 （3）胸廓：较短，前后径相对较长，呈桶状，心脏横位，呼吸肌发育差，胸廓活动范围小，肺不能充分扩张、通气换气，易因缺氧、CO2潴留发绀cyanosis,2.生理特点,(1)呼吸频率与节律：年龄越小，呼吸越快。早产儿、新生儿极易发生呼吸节律不齐、呼吸暂停等。,(2)呼吸功能的特点：小儿肺活量小，5070ml/kg，1岁以内潮气量为42ml，说明呼吸储备能力差。由于气道管径细小，故气道阻力大于成人，气道有炎症时，管腔黏膜肿胀、分泌物增多、气道痉挛等使管径更为狭窄、阻力更大。这是小儿肺炎易发呼衰的原因之一。,3.呼吸道免疫特点,非特
4、异性与特异性免疫功能均较差。 咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差。 婴幼儿SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。,巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体的数量和活性不足，故易患呼吸道感染等。,（THE END）,急性上呼吸道感染,Acute upper respiratory infectionAURI， 为小儿最常见的疾病。,病因etiology,病毒所致90%,继发性细菌感染,肺炎支原体,合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、EB病毒等。,A组溶血性链球菌最常见， 其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。,临床表现Clinical
5、manifestations,冬春季多发。症状轻重不一，婴幼儿比年长儿重。,1.一般类型上感,局部：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛，34d,全身：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等，可伴有食欲差、呕吐、腹泻、腹痛等症状，部分患儿在发病早期可有阵发性脐周疼痛，与发热引起的肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。 诊断思维的科学性,婴幼儿以全身症状为主，起病12d高热，可引起惊厥。年长儿以局部症状为主。,症状：,体征：,咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大伴触痛。 肺部呼吸音正常。,肠道病毒感染可见皮疹。,2.两种特殊类型上感 the 2 kind special upper respirator
6、y tract inflammation,(1)疱疹性咽峡炎Herpangina,病原体Pathogen：柯萨奇 病毒A组Coxackia A viru 好发季节：夏秋季。 临床表现：急起高热， 咽痛、流涎、厌食、呕吐等。 查体：咽充血，咽腭弓、悬 雍垂、软腭等处有24mm 大小疱疹，周围红晕，破溃 后形成小溃疡。 病程：1周左右。,(2)咽结合膜热Pharyngo-conjunctival fever,病原体Pathogen：腺病毒3、7、11型 。 好发季节：春夏季。 临床表现clinical manifestations：发热、咽炎、结合膜炎为特征。是一种急性传染病，可在集体儿童机构中流
7、行。高热、咽痛、眼部刺激、咽部充血，一侧或两侧滤泡性咽结合膜炎，颈部、耳后淋巴节肿大，有时有胃肠道症状 。 病程：12w。,并发症 complications,1.婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。,2.年长儿：急性肾炎、风湿热。,实验室检查laboratory examinations,病毒感染者白细胞计数正常或偏低；病毒分离和血清学检查可以明确病原。,细菌感染者白细胞及中性粒细胞可增高，咽拭子培养可发现病原菌。,诊断和鉴别诊断diagnosis and diferential diagnosis,临床诊断一般不难，但应进一步明确病毒性或
8、细菌性感染，同时注意鉴别诊断：,流行性感冒。由流感病毒、副流感病毒引起，有明显的流行性，全身症状重，如高热、头痛、肌肉酸痛等，呼吸道局部症状不明显。,急性传染病早期。如麻疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、脊髓灰质炎等，常表现为上感症状，应结合流行病史及实验室检查资料综合分析。 诊断思维，沟通技巧,急性阑尾炎。上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病以发热伴右下腹疼痛、有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张为特征。,治疗treatment,1.一般治疗告诉病人AURI的自限性及治疗目的防止交叉感染和并发症。保持良好的周围环境，注意休息，多饮水，补充大量VitC等。,2.抗感染治疗,（1）抗病毒药物：利巴韦林r
9、ibavirin(病毒唑virazole)，1015mg/(kgd)，疗程为35d。潘生丁（双嘧达莫）persantin，5mg/(kgd ),分23次口服，疗程3d。局部可用1%病毒唑滴鼻液，4次/d。结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦滴眼，每12h 1次。,严格掌握适应症,(2)抗生素：细菌性感染者可选用青霉素、复方新诺明或大环内酯类（红霉素、阿奇霉素等）抗生素，一般用药35d。若证实为链球菌感染或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为1014d 。,3.对症治疗高热可口服对乙酰氨基酚，亦可用冷敷、温水擦浴、乙醇擦浴降温。如发生高热惊厥，可给予镇静、止惊等处理。咽痛可含服咽喉片。鼻塞可用0.5
10、滴鼻净（麻黄素液），注意防止中毒。 4.中成药治疗银翘散、双黄连口服液、板蓝根冲剂等具有一定抗病毒药效。,诊治建议,注意年龄特点，注意咳嗽特点、是否伴头痛、咽痛等。 注意诊断思维的合理性，兼顾特殊类型上感，并留有余地（对于急性传染病早期） 治疗中注意控制发热，防止惊厥。 用药要少而精。,气管及支气管黏膜的急性炎症。多继发于上感，也可为麻疹、百日咳等急性传染病的并发症。,急性支气管炎,acute bronchitis,Etiology,引起AURI的病原体如病毒、细菌、肺炎支原体。 诱因：免疫失调、营养不良、特异体质、鼻炎、鼻窦炎等。,气管支气管结构模式图,前驱症状：上感症状，有或无。 咳嗽为主
11、：初为干咳，继之有痰。 一般710天，也可更长。 婴幼儿全身症状较重，常有发热及伴随呕吐、腹泻。 体检：双肺呼吸音粗糙，可有不固定的、散在的干啰音、痰鸣音或和少量粗中湿啰音，随体位变化、咳嗽而改变。 X线：胸片显示正常或肺纹理增粗、肺门阴影增浓。,Clinical manifestations临床表现,哮喘性（喘息性）支气管炎(asthmatoid bronchitis,是一种特殊类型的支气管炎，特点是： 多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史； 有类似哮喘的表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊鼓音，听诊两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音； 有反复发作倾向，发作随年龄增长而逐渐减少，渐趋康复，少数可发展为
12、支气管哮喘。 目前有学者认为本病实际上是婴儿哮喘的一种表现。,diagnosis and differential diagnosis诊断和鉴别诊断,主要应与支气管肺炎、支气管哮喘、毛细支气管炎等鉴别。 1.婴幼儿哮喘infant asthma年龄3岁，喘息反复发作，采用计分法：5分可诊断为婴幼儿哮喘。,2.儿童哮喘asthma of the children 年龄3岁。诊断依据： 喘息反复发作； 发作时肺部有哮鸣音； 平喘治疗显效； 可疑病例：支气管舒张试验。,知识链接 咳嗽变异性哮喘cough variant asthma,咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和或清晨发作，痰少，运动后加重；
13、临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；用支扩剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本条件）；有个人或家族过敏史；气道反应性测定、变应原试验阳性。,3.毛细支气管炎特殊类型肺炎,由多种病原感染引起的急性毛细支气管炎症，同时累及肺泡及其间质，故认为是一种特殊类型的肺炎，有人称为喘憋性肺炎。 仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。 临床特点为喘憋、三凹征和喘鸣。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现阵发性呼气性呼吸困难，呼气时相延长伴喘鸣。严重发作者，面色苍白、烦躁不安、口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻。病程1-2W。,Treatment治 疗,1.一般治疗： 经常变换体位，多饮水，
14、适当湿化空气，使呼吸道分泌物易于咳出。其他同上呼吸道感染。2.控制感染：抗病毒：同上感用药。疗程根据病情而定。抗细菌：选用合适抗生素。疗程根据病情而定。婴幼儿有发热、黄痰、白细胞增多，疑为细菌感染。,3.对症治疗重在化痰、止咳（平喘）。（1）止咳：切忌一开始单纯应用镇咳剂。要以化痰、湿化气道、通畅气道为首，辅以止咳。常用化痰止咳药：复方甘草片（合剂）、小儿化痰止咳冲剂、小儿止咳糖浆、10氯化铵等。也可配合超声雾化吸入。（2）平喘：对喘憋严重的患儿可用氨茶碱，每次24mg/kg，每天4次，或喘乐宁雾化吸入。必要时加用强的松（泼尼松）1mg/（kgd），35d。扑尔敏或非那根等可选择应用。（3）其他症状的处理：如发热等。（THE END）,诊治建议,注意咳嗽性质、特点及肺部特征性体征，有助于诊断。 注意特殊类型的支气管炎。 治疗中注意合理使用止咳、化痰药物。 注意控制感染药物选用的针对性、准确性，注意用药途径的有效性。,
