1、四步触诊法产 科 四 步 触 诊 法 可 检 查 子 宫 大 小 、 胎 产 式 、 胎 先 露 、 胎 方 位 及 胎 先 露 是 否 衔 接 。 在做 前 三 步 时 检 查 者 面 向 孕 妇 ， 第 四 步 是 面 向 孕 妇 足 端 。第 一 步 ： 检 查 者 两 手 置 于 宫 底 部 ， 手 测 宫 底 高 度 ， 根 据 其 高 度 估 胎 儿 大 小 与 妊 娠 周期 是 否 相 符 。 后 以 两 手 指 腹 相 对 交 替 轻 推 ， 若 宫 底 部 的 胎 儿 部 分 胎 头 则 感 觉 硬 而 圆 且 有浮 球 感 ， 若 为 胎 臀 则 柔 软 且 形 态 不 规
2、 则 。第 二 步 ： 检 查 者 双 手 掌 置 于 腹 部 左 右 两 侧 ， 轻 轻 深 按 进 行 检 查 。 触 到 平 坦 饱 满 部 分为 胎 背 ， 并 确 定 胎 背 向 前 、 向 侧 方 或 向 后 。 触 到 可 变 形 的 高 低 不 平 部 分 为 胎 儿 肢 体 ， 有时 可 感 到 胎 儿 肢 体 在 活 动 。第 三 步 ： 检 查 者 右 手 拇 指 与 其 他 4 指 分 开 ， 置 于 耻 骨 联 合 上 方 握 住 胎 先 露 部 ， 进一 步 查 清 是 胎 头 还 是 胎 臀 ， 左 右 推 动 以 确 定 是 否 衔 接 。 若 可 推 动 则
3、未 衔 接 。第 四 步 ： 检 查 者 左 右 手 分 别 置 于 胎 先 露 部 的 两 侧 ， 沿 骨 盆 入 口 向 下 深 按 ， 进 一 步 核实 胎 先 露 部 的 诊 断 是 否 正 确 ， 并 确 定 胎 先 露 部 入 盆 程 度 。 先 露 部 为 胎 头 时 ， 一 手 可 顺 利进 入 骨 盆 入 口 ， 另 手 则 被 胎 头 隆 起 部 阻 挡 ， 该 隆 起 部 称 胎 头 隆 突 。 枕 先 露 时 ， 胎 头 隆 突为 额 骨 ， 与 胎 儿 肢 体 同 侧 ； 面 先 露 时 ， 胎 头 隆 突 为 枕 骨 ， 与 胎 背 同 侧 。 1正确处理三个产程一
4、、第一产程的处理初产妇约需 1112 小时，从临产到宫口扩张 3cm 为潜伏期，扩张 3cm 到开全为活跃期。（一）待产1、凡正式临产者，应了解孕期、发动与破水情况并做全身及产科检查。重点交接：血压、胎位、胎心、宫口及异常情况。2、活动及休息一般鼓励产妇下地活动及进易消化的食物。对胎膜早破、心脏病、妊高征者应卧床休息。3、做好精神鼓励与安慰。消除紧张恐惧、鼓励饮食、协助排尿。（二）加强产程观察、填写观察记录（每次每项检查都要记录）：l、首先要了解临产确切时间临产的标准：有规律性的宫缩（ 10 分钟内有 3 次） ，每次 30“40“ 3,有宫颈展平、进行性宫口扩张，先露下降。2、每 4 小时测
5、 TP、R 1 次，血压定期观察。3、注意破膜情况（无论是自然或人工） 。（l ）破膜时间；（2）破膜后有无胎心变化及脐带脱垂（3）破膜后的羊水量及性质。4观察产程，用产程图严密监护产程，观察宫口开张及胎先露下降情况，认真描绘产程图，并予以相应处理。产程图的描绘方法：（l ）首先要问清分娩正规发动的时间，填写在产程图分娩时数栏的零点处。（2）每 1 小时听胎心 1 次，结果记在产程图中相应的位置。正常胎心率为120160bPm。120 或 160bpm 或不规律，应相应处理。（3）每 2 小时用手摸子宫，观察宫缩强度及收缩与间歇时间。结果记在产程图中相应的位置。（4）每 2 小时肛查或阴道查宫
6、口开张及胎头下降 1 次。窗口开张用红色线画，胎头下降用兰色线画。将检查结果在产程图中相应的位置点联线，边画边看产程是否正常。（5）将产程进展及处理的情况简明地填写在分娩进行记录与产程图的相应的位置上。记录时间均用 24 小时制（含分娩记录时间） ，如下午 4 时，即 16 ：00。（三）各期的识别分期 正常平均时数 正常最长时数潜伏期 8 10活跃期 4 8胎儿娩出期 1 2l、潜伏期潜伏期宫口开张较慢，胎头下降不明显，平均每 34h 开大 lcm，共约需 8h。潜伏期延缓：8h；潜伏期延长：10h。潜伏期达到或超过 89h,应作处理，起始角度（宫口扩张曲线与水平线间形成的角度）30 度正常
7、30 度异常2活跃期（1）正常值宫口开张率1cm/h胎头下降率1cm/h起始角度50 度（2）异常值宫口开张率lcm/h胎先露下降率1cm/h起始角度50 度活跃期延长：4h。3、宫口开张曲线与胎头下降曲线交叉位置：宫口开 5cm，胎头下降至 S=0 正常4、产程曲线图的分区：划线分区的重点是针对活跃期的。划两条平行线警戒线、异常线或称处理线，分成三个区正常区、警戒区、异常区。产程曲线进入正常区内宫口开全、一般多能自然分娩 产程曲线进入警戒区应引起重视产程曲线进入警异常区要积极处理或转院（四）异常产程的处理l、潜伏期异常的处理处理原则：以支持疗法、安静休息为主，不急干预。（1）支持疗法做好心理
8、护理，精神安慰、消除紧张恐惧、鼓励起床活动；鼓励饮食、补充营养、5葡萄糖 500mlVitC5001000mg 静滴，注意纠正酸中毒。协助排尿、左侧卧位。 （2）治疗性休息：安定 10mg 肌注。用药后宫缩停止，提示假性分娩。若宫缩不停也不增强，应排除分娩梗阻，并作进一步处理。（3）宫颈局封。（4）无明显分娩梗阻因素者，可行双囊助产、人工破膜或催产素静滴。（5）有明显分娩梗阻因素者宜及早行剖宫产。2、活跃期异常的处理。处理原则：积极处理发现异常立即处理。处理时首先要查清有否头盆不称，若相称阴道试产，若不相称者，宜及早作剖宫产。（1）头盆相称者试产处理宫口开张 34cm，可行人工破膜或宫颈局封。
9、两法不可同时使用，以防羊水栓塞。经上述处理 1-2 小时后无进展者，可加用催产素静滴催产。再经上述处理，有规律宫缩，24 小时后无进展者，宜剖宫产。注意：上述各种催产处理方法不能同时联用，每种方法用后应观察效果至少 12 个小时。要用手触宫缩的强度、持续和间隔时间、每 30 分钟听胎心一次并记录之。（2）活跃期停滞宜作剖宫产。3、发生产程进展异常，技术或设备不足时，应及时转诊。二、第二产程的处理初产妇约需 12 小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达 1 小时者。初产妇宫口开全 2 小时、经产妇宫口开全 1 小时胎儿未娩出者为第二产程延长。应做到避免第二产程延长。1、产程进展的观察及处理：
10、（l ）每 15-30 分钟听胎心一次。有条件者，可行连续胎心电子监护。（2）严密观察宫缩强度及胎先露下降程度。（3）指导产妇宫缩时屏气用力、正确运用腹压、间歇时放松休息，协助产妇排尿。（4）宫口开全 1 小时产程无进展者，应作一次详细的产科检查。腹部检查查明腹型、胎儿大小、胎方位、头盆关系、胎心音等。阴道检查：了解胎先露高低、胎势、双顶径入盆否、头盆关系松紧程度、羊水情况。根据上述检查结果决定分娩方式。若头盆关系正常可行阴道助产术。若胎先露高、双顶径未入盆、头盆关系紧，应及时剖官产。无条件处理者应及时转诊。2、做好接产准备：（1）初产妇胎头拨露 23cm，经产妇宫口开 4cm，外阴消毒，准备
11、接生。（2）严格无菌操作，积极预防感染。有感染的产妇，应隔离接生。（3）有胎儿宫内窘迫者，应做好新生儿窒息的复苏准备。难产或剖宫产时，最好有儿科医生处理新生儿。3、接生：（1）认真保护会阴、严防会阴 III 度裂伤、适度控制会阴切开。（2）助产：在保护会阴同时协助胎头俯屈。胎头娩出后，立即吸出口咽、鼻腔的粘液及羊水。胎头完成外旋转后，先娩出前肩、再娩出后肩。加强会阴保护直至双肩娩出。双手协助胎体及其下肢娩出。胎儿娩出后，立即注射催产素 20U 以促进宫缩。并立即用积血盘置产妇臀下以测量产后出血量。4、新生儿处理：(1)胎儿娩出、断脐后，立即放在取暖台上处理，清理呼吸道，擦干、保温、刺激呼吸。(
12、2)再次消毒后、断脐、包扎处理。(3)出生后 1 分钟及 5 分钟分别进行阿氏评分、有窒息者立即进行复苏。阿氏评分未达 8 分以上，尽快转新生儿科或转上级医院。(4)给产妇看清胎儿性别、测出生体重。(5)初步检查有无畸形，若有，则立即给产妇或家属看清。(6)正确填写婴儿手圈标记（床位、产妇姓名、性别） 。(7)出生后半小时内开奶并进行皮肤接触 30 分钟。(8)婴儿出产房时，向家属交代婴儿情况及性别。有畸形者要让家属看清。三、第三产程的处理1、识别胎盘剥离、协助胎盘娩出 胎盘是否剥离看 4 个征象：（1）阴道口外露的一段的脐带自行延长；（2）阴道少量流血；（3）子宫体变硬，子宫底升高；（4）手
13、掌尺侧在耻联上方轻压子宫下段，外露脐带不回缩。有上述 4 个征象者胎盘已剥离，否则，胎盘末剥离。约需 56 分钟，一般不超过 30 分钟。2、协助胎盘娩出，介绍两种方法：（1）若胎盘已剥离，一手掌面下推子宫底，另一手同时牵拉脐带，即两手向相同方向用力，协助胎盘娩出。此法有可能发生子宫内翻（2）若胎盘已剥离，一手四指与母指分开置于耻骨联合上方轻握子宫下段，将宫体向后向上推。同时，另一手握住脐带向外牵拉，即两手同时向相反方向用力，协助胎盘娩出。此法可预防子宫内翻的发生。若胎盘 30 分钟未娩出者或发生阴道出血达 200ml 时，应作人工剥离胎盘。若为植人性胎盘切勿强行剥离。4、仔细、正规的检查胎膜
14、、胎盘：（1）先检查胎膜是否完整，胎膜上有无血管（有则提示有副胎盘） 、胎膜裂口距胎盘边缘的距离，若为双胎，要检查中膈有几层。（2）再检查胎盘：测量胎盘大小、厚度、胎盘有无缺损、观察有无畸形。（3）测量脐带长度、观察粗细、有无扭转、打结。5、预防产后出血：胎盘娩出后立即按摩子宫，促进于它收缩。宫缩欠佳者，应进一步用宫缩剂（催产素、麦角新碱、前列腺素） 。6、检查外阴、阴道前庭、阴道、穹窿、必要时查子宫颈有无裂伤，有则均应缝合。7、测量产后出血量。常用积血盘收集法。8、留产房观察 2 小时：观察宫缩、出血、血压、脉搏、小便及会阴情况。一切正常者可送回病房。病历及新生儿监护记录与产妇随同带走，做好交接手续。9、认真填写分娩记录、新生儿记录并填写出生医学证明。在新生儿监护记录单上盖上该新生儿的脚印，性别处盖上其母亲的手印。新生儿监护记录单的内容，包括基本记录、出生情况、Apgar 评分、体重、体检结果及每日护理观察记录，如体温、体重、哺乳、大便、小便、脐部、眼部等。10发生产后出血达 200ml、胎盘滞留、胎盘植入等异常情况时，技术或设备不足时，应及时转诊。情况不允许时，尽快清上级医院协助诊治。处理三个产程人工破膜的指征宫颈较成熟最好能达到六分以上，最好是十分，妇检是能摸到水囊较充盈，产妇有正规宫缩，宫口已开两指以上，胎头已经衔接，这时行人工破膜可促进产程进展。
