1、附件 1： 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表1 一般情况1.1 姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 ) 1.2 性别： 男 女 1.3 民族： 汉族 其他 1.4 出生日期： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄 岁) 1.5 职业： (1)工人 (2)农民 (3)林业 (4)采茶 (5)牧民 (6)狩猎 (7)销售/加工野生动物(8)其他 1.6 现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）1.7 联系电话： 联系人： 与患者关系： 2 发病情况2.1 发病时间： 年 月 日 2.2 就诊情况就 诊 次 数 就 诊 日 期 就 诊 医 疗 机
2、 构 诊 断 使 用 抗 生 素 名 称 使 用 激 素 名 称第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次3 临床表现3.1 首发症状、体征： 3.2 全身症状、体征：3.2.1 发热 有 无 最高： 3.2.2 畏寒 有 无 3.2.3 头痛 有 无 3.2.4 乏力 有 无 3.2.5 全身酸痛 有 无 3.2.6 眼结膜充血 有 无 3.2.7 皮肤瘀点或瘀斑 有 无 3.2.8 牙龈出血 有 无 3.2.9 食欲减退 轻度 厌食 无 3.2.10 恶心 有 无 3.2.11 呕吐 有 无 3.2.12 呕血 有 无 3.2.13 腹痛 有 无 3.2.14 腹胀 有 无 3.2.15 腹
3、泻 有， 次/天 无 3.2.16 大便性状 血便 黑便 水样便 其它 3.2.17 肾区疼痛 有 无 3.3 其它： 4. 临床实验室检查及用药情况 4.1 调查对象为：门诊病例 住院病例 （选择跳转至 5，无需填写 4.2 和 4.3，待病人出院后复印其全部病历）4.2 血象检查序次 检 查 日 期（ 年 /月 /日 ） 白细胞 （10 9/L） 血小板 （10 9/L） 中性粒细胞计数 （ 109/L） 淋巴细胞计数 （10 9/L） 检测单位4.3 主要用药情况（抗生素、激素、升白药、升血小板药）用药名称 剂量 起始日期 终止日期5 流行病学调查5.1 发病前两周户外活动史日期 所到地
4、点 从事活动种类 1 频次 累计停留时间（小时） 暴露方式 2注：1.活动种类（可重复、多选）： 采茶 割草 打猎 放牧 采伐 旅游 其它（在表中注明）2.暴露方式：草地休息 草丛、灌木丛行走 与动物接触（注明种类）其它（表中注明） 5.2 当地是否有蜱： 有 无 不知道 5.3 发病前 1 个月内是否见过蜱： 是 否 不认识 5.4 发病前两周内是否被蜱叮咬过：是 否 不知道 5.4.1 若被叮咬过，时间及次数：次数 首次被咬时间： 年 月 日末次被咬时间： 年 月 日5.4.2 叮咬部位(可多选) ： 脚 腿 腹部 背部 颈部 其他 5.5 发病前两周内有无皮肤破损： 有 无 5.6 发病
5、前两周内是否接触过类似病人： 是 否 5.6.1 所接触病人情况姓名 性别 年龄 现住址 关系 诊断 接触时间(最早最晚) 接触频次 接触方式 联系方式注：接触方式(可多选)： 直接接触病人血液 直接接触病人分泌物、排泄物救治/护理 同处一室 其它（在表中注明） 5.7 饲养与接触动物情况动物种类 数量 动物身上是否有蜱附着 发病前 2 周内是否与动物接触5.8 病前 1 个月内家中是否发现过老鼠？ 有 无 不知道 6. 调查小结：6.1 病人最后转归： 痊愈 死亡 其它 6.2 其它说明：7.标本编号：7.1 血清和血凝块标本：7.1.1 急性期血清编号： ；7.1.2 血凝块编号： ；7.
6、1.3 恢复期血清编号： ； 8.新病毒实验室检验结果8.1 病毒分离结果：阳性 阴性 未检测/未收到标本 8.2 核酸监测结果：阳性 阴性 疑似 未检测/未收到标本 8.3 血清学检测结果ELASA 间接免疫荧光法（ IFA）IgG IgM IgG IgM急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：阳性 阴性 未检测/未收到标本 第一次调查人员签名： ；调查时间： 年 月 日；单位： 第二次调查人员签名： ；调查时间： 年 月 日：单位： 附件 2 标本采集、分装一览表急性期血清标本 恢复期血清标本病例序号姓名性别年龄急性期血液标本采样日期急性期血液标本采样单位 血清编号 分装份数（份） 血清编
7、号分装份数（份）采样日期采样单位填写单位： 填写人员： 备注：采样日期按“年.月.日”的格式填写，如 2010.6.1。附件 3： 发热伴血小板减少综合征病例采样登记表流水号 发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（上联）1.姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 )； 2.性别： 男 女； 3.年龄： 岁；4. 血标本采集：是，采集量 ml 否；采样单位： ；采样日期： 年 月 日流水号 发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（下联）1.姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 )； 2.性别： 男 女； 3.年龄： 岁；4.血标本采集：是，采集量 ml 否；采样单位： ；采样日期： 年 月 日（每位采样对象需同时填写上下两联，上联留存在医疗机构，下联由疾控中心取回）
