1、护理文书的书写,王 芳,一则新闻,天津市卫生局在全市医疗机构中启动2010年“优质护理服务示范工程”，要求各医院要充实临床一线护士队伍，保证本单位不少于95%护士都工作在临床一线，根据患者病情和生活自理能力实施分级护理；取消不必要的护理文件书写，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时，让护士把更多的时间和精力投入到为患者提供直接护理服务上，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面。各医院都要健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，要求护士根据患者病情和生活自理能力，确定并实施特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个不同级别的护理。(徐杨),少写，多做
2、，多说,少 写,体温单 医嘱单 入院须知 护理记录单（一）护理记录单（二） 护理计划单 首次评估单,护理记录单：病程记录中的手术清点记录和病危，病重患者护理记录,多 做,2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案,指导思想：认真实践“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理安全，努力为人民群众提供安全，优质，满意的护理服务。逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。,基础护理服务项目,1.整理床单位 2.面部清洁和梳头 3.口腔护理 4.会阴护理 5.足部清洁 6.协助患者进食水 7.协助患者翻身及有效咳痰 8.协
3、助患者床上移动,多 说,结果标准： 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。,一 书写要求,1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人 员对病人病情观察情况的客观记录， 具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,改错格式,术 2010-3-15 9：00 王芳数,4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文
4、缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。,文字工整 字迹清晰内容客观、真实、准确、及时、完 整,体温单,在42-41之间填写“拒试”，指患者拒绝测试体温。 呼吸记录先上后下交错。 记录24小时出入量应记录在前一天空格内。 体重每周测量一次并记录，凡各种原因不能测量体重者，此格内记录“卧床”或“轮椅”等。 色泽统一。,医嘱单,注意事项 1）医嘱必须经医生签名
5、后方可生效。护士如有疑问必须询问清楚，或在医生重开医嘱后方能执行和转抄，一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱。 2）严格执行查对制度 ，每转抄一条医嘱前 ，要仔细查对，转抄后再仔细查对。每一班都必须对当天开出的医嘱进行查对，每周大查对医嘱一次。每次查对后参与查对者签名，以示负责。,医嘱单,3）未处理的“取消医嘱”可不签名，处理过的用红笔覆盖签名。,入院须知,详细告知后再签名。如不是患者本人签名应注明关系。,)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危
6、)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,护理记录单,日期，时间格式：第一页写年月日/时间,第二页写月日/ 时间.2 时间用24小时制记录：中午12时- 12N 晚上12时- 12MN 3 外科手术病人的24小时出入量总结包括手术中的出入量。,4 入量：粉剂药物将 单位剂量记录在药物名 称的底下。 5 心电监护，用氧时间与医嘱时间相符。 6 凡上了医嘱的特殊治疗均应记录，如”口腔护理，留置导尿，换药“等。 7 其他栏
7、内：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如”尿管，腹腔引流管，患者末梢血循，Y型针“等情况，一般用”通畅，良好，正常“等客观准确的描述病情。,例：留置针穿刺，通畅，拔针尿管放置，通畅，拔管对应时间写上穿刺或带入的部位。以上如有“液体外渗，堵塞，红肿，管道滑脱，扭曲”等异常情况，应记录在“病情观察与护理”栏中。,护理记录单（一）,病危：每一小时记录生命体征一次，根据医嘱记录护理措施（包括口腔护理，翻身拍背，卧位的更换）等，详细记录24小时出入量，夜班总结病情。各项指导应记录清楚。（用氧注意事项，饮食活动指导等）病重：据医嘱记录生命体征，但每天不能少于4次，白班总结病情 ，病情变化随时记录。各项指
8、导应记录清楚。（用氧注意事项，饮食活动指导等）,护理记录存在问题,（一）护理记录中不应出现的语言 1、主观判断性语言。如：夜内睡眠尚可，应写为“夜内睡眠X小时” 2、指令性语言，不可用。如：随时观察病情变化 3、易纠纷的语言。如：通知医生，暂未给处理。 4、工作中的观察内容记录成主诉。如：患者自诉：“全腹无压痛” 5、 不恰当语言。如：嘱患者勤翻身 6、 语言不准确。患者躁动不安，偶有对答，排尿1次。（二） 护理记录与医嘱不符医嘱 禁食 护理记录 患者饮水500ml（三） 记录不准确性。将医嘱的“持续给氧”写成“间断给氧”（四） 记录不及时。医嘱禁食水，执行情况无记录（五） 记录有问题无措施。
9、患者自诉剧烈头痛，之后无下文。,如何写好护理文书 1.护士法律意识加强：重视护理书写的重要性，不再重干轻写、书写认真、下笔不轻率、不随意涂改。不再认为护理文书质量控制是领导的职责。 2.护士重视专业知识学习：加强病史询问及护理体检，强调护理记录的连贯性和客观性。组织护理查房，探讨书写的可行性。加强专业知识水平。 3.护士重视基础文化学习：以期望用词得当、术语确切，语句通顺。少出现错别字，以免与事实发生偏颇，为纠纷埋下了隐患。,我们的护理工作于平凡中孕育着伟大，于细微中蕴蓄着精神，于辛苦中护卫着勃勃生机。诗人将护士颂位“白衣天使 ”，作家将护士喻为“圣洁的花朵”。我们应为我们所从事的职业感到骄傲，自豪！护理记录质量的提高，要求护理人员不但要有很强的责任心，更要有耐心和爱心去完成护理工作。,谢 谢 !,
