1、慢性肺源性心脏病的护理常规按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。【病情观察】1.呼吸频率、节律、深度及体温、脉搏、血压情况、神志、精神变化、出人量是2.痰的颜色、性质、气味、量及日常活动的耐受水平。3.观察感染的症状和体征、皮肤完整性。【症状护理】1.病情加重出现肺性脑病者可行气管插管进行人工呼吸机通气。2.咳痰时，鼓励咳嗽、排痰、更换体位，保持呼吸道通畅。3.肺性脑病：按内科呼吸系统护理常规执行。4.合并意识障碍时要做到：1）保持呼吸道通畅，按时翻身、拍背、吸痰。2）做好皮肤及口腔护理。3）备好气管插管或气管切开用物。【一般护理】1.按病情做好各种护理记录。2.保持呼吸道通畅，对清醒病人
2、应鼓励咳嗽排痰，痰液粘稠者可行雾化吸人或蒸气氧疗后排痰。意识障碍应予吸痰，必要时行气管插管或切开。3.合理用氧，给予持续低流量吸氧。4.正确记录和计算静脉输液量和滴速，以免加重心脏负担诱发心衰。5.适当卧床休息、避免劳累。不宜饱餐、限制钠盐摄人。6.劝病人戒烟，以控制慢性支气管炎的加重。7.建立良好的护患关系，与病人多交流，使病人树立起战胜疾病的信心。【健康指导】1.指导病人学会自我护理的方法。2.避免各种诱发因素，如劳累、受凉、情绪激动等。3.合理饮食，注意劳逸结合。内科消化系统疾病护理常规：1.按内科疾病一般护理常规2. 观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及
3、皮肤黄染等。病情严重者，观察生命体征。3.视病情适当休息及活动。4.出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食。5.指导病人用药：如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。6.了解病人的化验检查及一般检查项目。7.讲解消化系统检查项目的注意事项，并做好检查前后的护理。8.备好各种物品及药品，严格三查七对。9.严格执行无菌操作制度和消毒隔离制度。10.做好病人及家属的安慰工作，使病人保持乐观情绪，避免不良因素的刺激。临床常见疾病护理常规 目 录 第一篇 一般护理常规 第一章 分级护理 第一节 特别护理 第二节 一级护理 第三节 二级护理 第四节 三级护理
4、 第二章 症状护理常规 第一节 高热护理 第二节 昏迷护理 第三节 瘫痪护理 第四节 休克护理 第五节 抽搐护理 第二篇 专科护理常规 第一章 内科护理常规 第一节 内科一般护理 常规 第二节 消化系统护理常规 （一） 消化系统一般护理 （二） 上消化道出血护理 （三） 胃及十二指肠溃疡病护理 （四） 胆囊炎、胆结石护理 （五） 水肿型胰腺炎护理 （六） 细菌性痢疾护理 （七） 肝硬化的护理第三节 呼吸系统护理常规 （一） 呼吸系统一般护理 （二） 支气管炎护理 （三） 哮喘护理 （四） 肺心病护理 （五） 肺炎的护理第四节 糖尿病的护理第一章 分级护理 分级护理是根据病情的轻重缓急，规定临床
5、护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式决定级别，分特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理为白色或可不设标记） 。 第一节 特别护理 病情依据 1. 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2. 重症监护患者； 3. 各种复杂或者大手术后的患者； 4. 严重外伤和大面积烧伤的患者； 5. 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，需要严密监护生命体征的的患者； 7. 其他有生命危
6、险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要求 1. 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 2. 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 3. 准确测量 24 小时出入量； 4. 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 5. 保持患者的舒适和功能体位； 6. 实施床旁交接班。 第二节 一级护理 病情依据 1. 病情趋向稳定的重症患者； 2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3. 生活完全不能自理的患者； 4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求 1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，每日测量患者体温、
7、脉搏、呼吸等生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 4. 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 第三节 二级护理 病情依据 1. 病情稳定，仍需卧床的患者； 2. 生活部分自理的患者； 3. 行动不便的老年患者。 护理要求 1. 每 23 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。 3. 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 4. 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 第四节 三级护理 病情依据 1. 生活完全自理
8、，病情稳定的患者； 2. 生活完全自理，处于康复期的患者。 护理要求 1. 每 34 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 4. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 参考： 卫生部医院分级护理指导原则（征求意见稿） 第三章 症状护理常规 第一节 【高热护理 】发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。 一、观察和监测： 1. 密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温 39（口腔温度）以上者，每 4
9、小时测量一次；体温在 3838.9者，每日测量 4 次；体温在 37.537.9者,每日测量 3 次至正常后3 天。 2. 注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。 3. 出现高热及时汇报医生。 二、护理措施 1. 休息与环境 ：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 2. 降温措施 ： (1) 低于 39可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。 (2)39以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。3. 饮食 ：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进
10、食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达 3000ml 以上。 4. 口腔与皮肤护理 ：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。 5. 安全护理 ：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时使用护栏、约束带固定患者。 6. 心理护理 ：注意病人的心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。 7 健康教育 ：针对患者的护理问题给予相应的健康教育。 参考：护理学基础 、上海市卫生局护理常规 第二节 【 昏迷护理 】昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主
11、的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。 一 、观察和监测：按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度，经常呼唤病人了解其意识状态，发现异常及时报告医师。 二、护理措施 1. 保持呼吸道通畅 ：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，以保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。 2. 饮食 ：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能
12、全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度，并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。 3. 预防并发症： (1) 观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。 (2) 预防口腔感染：每日口腔护理次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。 (3) 预防角膜损伤：对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部，保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。 (4) 预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每 23 小时
13、翻身 1 次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。 (5) 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每 23 小时翻身拍背 1 次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。 4. 安全护理 ： (1) 对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防坠床； (2) 牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管； (3) 修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激； (4) 注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过 50 。防烫伤。 参考：上海市卫生局护理常规 第三节 【 瘫痪护理 】肢体因肌力低下而出现运动障碍
14、称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮层运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪） ，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。 一、观察： 1. 肢体感觉、运动受损的部位与程度。 2. 受损部位皮肤及肢体的情况。 二、护理措施 1. 预防并发症： (1) 预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每 23 小时翻身 1 次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。 (2) 预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱
15、但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。 (3) 预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给予缓泻剂。 (4) 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，注意保暖，每 23 小时翻身拍背 1 次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。 2. 预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复： (1) 瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌；患侧卧位及健侧卧位的取用，参照护理操作规程 。 (2) 按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日 12 次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。 3.
16、安全护理： (1) 预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。 (2) 预防烫伤：应用热水袋水温不可超过 50，并加套使用。 (3) 预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。 参考：上海市卫生局护理常规 第四节 【休克护理 】休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病情复杂，变化快。 一、观察及监测： 1. 监测生命体征，尤其是血压与脉压差的变化。 2. 观察神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。 3. 观察皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。 4. 观察尿量变化
17、。 5. 按医嘱及时抽取血标本，监测血液生化。 6. 创伤患者观察伤口出血等情况。 二、护理措施 1. 根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。 2. 建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。 3. 保持静脉通路畅通，24 小时输液维持者每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，防范静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。 4. 保持环境安静，避免不必要的搬动。 5. 注意保暖，根据病情给予适宜体位。 6. 保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。 7. 神志淡漠或昏
18、迷者，按昏迷常规护理。 8. 备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。 参考：上海市卫生局护理常规 第五节 【 抽搐护理 】抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。 一、观察要点 1. 抽搐的程度及伴随症状。 2. 神志与瞳孔的变化。 二、护理措施 1. 抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。 2. 保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。 3. 抽搐时减少对病人任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避
19、免强光刺激等。 4. 密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。 5. 备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。 6. 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、 昏迷者，按昏迷常规护理。 参考：上海市卫生局护理常规 第二篇 专科护理常规 第一章 内科护理常规 第一节 内科一般护理常规 1. 病人进入病室后，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。 2. 病室保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜、光线充足。 3. 一般病人应安静休息，或根据病情适当活动；危重病人及特殊情况者应绝
20、对卧床休息。 4. 新入院病人，应立即测体温、脉搏、血压、体重，并记录， 每日测体温、脉搏二次，连续三天。 5. 床位护士采集主、客观资料，填写首次护理记录，并做好入院指导。 6. 入院 24 小时内留取大、小便，及其它标本并及时送检。 7. 遵医嘱安排病人饮食，探视人员所带食物，须经医护人员同意，方可进食。 8. 根据病情实行分级护理，病情变化及时通知医师。 9. 及时准确地执行医嘱。 10. 认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。 11. 根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救工作。 12. 了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。 1
21、3. 病人出院前，做好出院指导。 第二节 消化系统护理常规 （一）消化系统一般护理 【病情观察】 1. 及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。 2. 呕吐、呕血、便血、严重腹泻时，应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志，并详细记录次数、量、性质。 3. 腹痛时，注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。 【护理措施 】1. 休息：危重及进行特殊治疗的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎等，应绝对卧床休息。轻症及重症恢复期患者可适当活动。 2. 饮食护理：对溃疡病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等患者，指导食用易消化、高蛋白、低盐
22、或无盐、低脂肪无渣的治疗膳食。 3. 当需要进行腹腔穿刺术、纤维内镜、经皮肤肝穿刺介入疗法等检查时，应做好术前准备、术中配合、术后护理工作。 4. 备齐抢救物品及药品。 5. 加强心理护理，做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激。 6. 严格执行消毒隔离制度，参照消毒无菌技术常规。 【健康指导】 1. 强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。 2. 指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。 3. 向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。 4. 说明坚持长期服药的重要性。 5. 指导患者保持情绪稳定。 参考：上海市卫生局护理常规 （二）上消化道出血护理 上消化道出血是指 Tr
23、eitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%。 【观察与监测 】1. 观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2. 在大出血时 ，使用心电监护仪监测血压、脉氧、心率，设置报警值。 3. 观察呕血及便血的色、质、量；观察神志、末梢循环、尿量。 附：出血量的估计：大便隐血试验阳性提示每日出血量510ml ，出现黑便表明出血量在 5070ml 以上，出现呕血，胃内积血量达 250300ml。 4. 有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并作好记录
24、。 【护理措施 】1. 休息： 绝对卧床休息至出血停止。 2. 饮食护理 ：大出血时禁食，其余出血期按医嘱给予饮食，出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。 3 . 口腔护理 ：禁食期间，保持口腔清洁，视病情指导患者床上刷牙、温水漱口，病重、病危患者口腔护理 Bid。呕血后做好口腔清洁，可协助患者床上漱口。 4. 便血护理 ：大便次数频繁，每次便后用软纸擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 5. 呕血护理： （1）根据病情让患者头偏向一侧或侧卧位或高枕卧位（ 20 30 ） ，防止误吸。 （2）大量呕血病人，床边备吸引器及必要的抢救用品。 6. 大出血时护理： （1）迅速
25、建立静脉通路，尽快补充血容量，遵医嘱使用 5%葡萄糖生理盐水或羟乙基淀粉酶等，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 （2）门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 （3）注意保暖。 7. 安全护理 （1）使用特殊药物，如垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快（速度：原则上以医嘱为准，但最大量不超过 0.2u/分钟） ，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 （2）使用垂体后叶素时，每 12 小时更换输液通路，并严密观察穿刺处有无外渗、红肿、疼痛等情况，并三班交班，一旦出现，及时处理并汇报护士长。 （3）出血后 3d 未解大便患者，慎用泻药。 8. 使用双气囊三腔管压迫
26、治疗 时，参照双气囊三腔管护理常规。 9. 心理护理： 耐心细致的作好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 【健康指导】 1. 保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2. 注意饮食卫生、合理安排休息时间。 3. 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 4. 在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。 5. 对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （三）胃及十二指肠溃疡病护理 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【病情观察】 1. 及时了解患者有无腹痛、嗳气、返酸、恶心
27、、呕吐等表现。 2. 当患者出现四肢厥冷、脉速、血压下降、黑便、腹痛剧烈、呕吐，提示有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，应及时报告医师处理。 【护理措施】 1. 休息： 嘱患者保持安静，急性发作或有并发症时应卧床休息。 2. 饮食护理： 应少量多餐，以柔软易消化的食物，忌粗糙或多纤维食物，保证足够量的热量和维生素，尽量避免食用刺激胃液分泌亢进的食物，如浓茶、咖啡、烟酒和辛辣调味品。进食时细细咀嚼。 3. 用药护理： （1）抗酸药（如氢氧化铝凝胶等）应在饭后 1 小时或临睡前服药，宜研碎或嚼碎，避免与奶制品及酸性食物和饮料同时服用。长期服用出现便秘者可给予轻缓泻剂。观察药物副作用。 （2）质子泵抑制
28、剂：奥美拉唑可引起头晕；兰索拉唑的不良反应包括皮疹、瘙痒、头痛、口苦等；泮托拉唑的不良反应比较少。 （3）硫糖铝片宜在进餐前 1h 服用，不能与多酶片同服，以免降低两者的效价。 （4）枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，部分病人服药后出现便秘和粪便变黑，停药后可自行消失。 4. 疼痛护理： 注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，如 DU 表现为空腹痛或午夜痛，指导病人在疼痛前或疼痛时进食碱性食物（如苏打饼干等） ，或服用制酸剂。溃疡活动期且症状较重者，嘱其卧床休息几天至 1 2 周。 【健康指导】 1. 向患者讲解疾病注意事项，避免精神紧张、过度疲劳，生活要有节奏，遵守饮食疗法。 2. 正确服药，
29、坚持服药，以防疾病复发。 3. 加强观察，如发现有上腹痛、不适、压迫感、恶心呕吐、黑便等，应及时就诊。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （四）胆囊炎、胆结石护理 【病情观察】： 1. 腹痛 ：多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。 2. 消化道症状 ：病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。 3. 发热或中毒症状 ：根据胆囊炎症反应程度不同，病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。 【护理措施】 1 . 休息 ：发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，
30、达到放松和减轻疼痛的目的。 2. 饮食 ：指导其清淡饮食，忌油腻食物；病情严重给予禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 3. 药物止痛 ：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方法给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。 4. 控制感染 ：遵医嘱及时合理应用抗菌药。 5. 维持体液平衡： 在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。 【健康教育】 1. 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。 2. 低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。 参考：人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （五）水肿型胰腺炎护理 按内科及
31、本系统疾病一般护理常规。 【病情观察】 1 严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量的变化，按医嘱监测血糖、血钙的变化。 2 认真听取患者主诉，腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等。 3 观察病人的恶心、呕吐，使用胃肠减压时应观察引流液的颜色、内容物及量。 4 注意观察患者有无出血倾向如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现及患者有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状，发现异常及时汇报医生。 【护理措施 】1 休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。 2 禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食 1 3 天甚至更长，明显腹胀者需行胃肠减压，以减轻腹痛
32、和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理 bid，轻者协助患者床上刷牙、温水漱口。 3 用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防引起 Oddi 括约肌痉挛，加重病情。生长抑素能抑制胰液分泌，疗效较好，以每分钟 4ug 持续静滴。 4 安全护理： （1）禁食病人每天的液体入量常需达到 3000ml 以上，故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。但每班必须合理分配输液入量，特别是老年人、心肺功能差的患者适当控制量及滴速，以防心衰。 （2）使用生长抑素时，每 12 小时更换输液通路，并严密观察穿刺处有无外渗、红
33、肿、疼痛等情况，并三班交班，一旦出现，及时处理并汇报护士长。 （3）腹痛剧烈辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。 【健康指导】 1 疾病知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育别人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。 2 生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 人民军医出版社现代胰腺病学 （六）细菌性痢疾护理 按本系统疾病的一般
34、护理常规。 一、消毒隔离 按肠道传染病隔离。 二、观察要点 1. 观察发热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重等症状。 2. 观察大便性状，有无脓血及量。 3. 腹泻多者注意有无脱水、酸中毒、水电解质的失调。 4. 对起病急骤、寒战、高热或体温不升，精神委靡、面色青灰、四肢厥冷、紫绀、血压下降、神智昏迷、脉搏细速等体征，小儿多伴有过敏性反应，应立即作必要处理并汇报医师。三、护理措施 1. 隔离 ：执行消化道隔离。急性病人应住院或在家中隔离、消毒和彻底治疗，隔日 1 次大便培养，连续 2 次阴性可解除隔离。 2. 卧床休息 ：减少腹部活动，注意腹部保暖。 3. 饮食护理 ：饮食宜少渣，易消化流质、半流质
35、为主，少量多餐，避免生冷、油腻及刺激性食物，根据病情逐渐给少渣馀食，或吃高蛋白普食，多饮水。 4. 口腔及皮肤护理 ：频繁腹泻伴呕吐时，用冷开水或生理盐水漱口；腹泻后随时清洁肛周皮肤，里急后重者指导病人大便勿用力，防脱肛。 5. 标本采集 ：送大便培养，如阳性者作药物敏感试验，以便合理使用抗生素。 6. 解痉、止痛 ：遵医嘱予解痉、止痛治疗，根据病情调节补液速度；腹痛者可给予热水袋中腹部保暖；脑型菌痢予镇静、吸氧，保持呼吸道通畅；休克型菌痢迅速建立静脉通道；循环不良予保暖。 四、健康教育 1. 卫生习惯：养成良好的卫生习惯，抓好饮水、饮食、粪便的管理，消灭苍蝇，饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐
36、烂不洁食物，不随地大小便。 2. 饮食宜消化，富于营养，无刺激性，合理调整胃肠道功能，提高机体抵抗力。 3. 早期隔离、及时治疗：按时按量按疗程服药，防止发展成慢性。 4. 避免诱因：不吃生冷食物，避免暴饮暴食、紧张劳累、受凉、情绪波动；避免发展成慢性痢疾。 5. 定期门诊复查。 参考：上海市卫生局护理常规 (七) 肝硬化护理常规【病情观察】1.询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。2.肝功能代偿期表现：乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。3.有无门脉高压失代偿表现
37、及出血情况。4.有无精神神经症状。【症状护理】1.营养失调的护理：饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。忌吃过硬食物。2.腹胀及水肿的护理：限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。3.皮肤的护理：避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。4.便秘的护理：遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。5.腹水的护理：1）大量腹水时取半卧位。2）饮食：按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过 1000ml3）皮肤护理：保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重。 6
38、.并发症的护理（1）胃底静脉曲张破裂出血：按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。（2）感染：遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。（3）肝性脑病：定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。（4）有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。【一般护理】1.适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。2.给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪， 限制动物脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。3.黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。4.指导按
39、时、按量服药，并告知口服药研碎服。5.肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。【健康指导】1.合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。2.禁止饮酒、吸烟。3.注意保暖，防止感染。4.避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。5.定期门诊随访。第三节 呼吸系统护理常规 （一）呼吸系统一般护理 【病情观察 】1. 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。 2. 有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等。3. 本系统疾病的局部表现如咳嗽
40、、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。 【护理措施】 1. 休息：危重患者应绝对卧床休息，恢复期可下床适当活动。 2. 饮食护理：给高蛋白、高热量、多维生素易消化食物。高热和危重病人提供流质或半流质饮食，一般每天饮水 1500ml 以上。 3. 氧疗护理：根据不同疾病、严重程度、血气分析值选择合理的氧疗，护士必须掌握给氧的方法（如持续或间歇给氧和给氧的流量） ，必要时行机械通气治疗。 4. 如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致感染性疾病，应进行呼吸道隔离。有条件时将同一种致病菌感染的患者集中一室，或住单房间。 5. 当患者需要进行支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺等检查时应做好术前准备、术中配合、术后
41、护理。 6. 结合临床，了解肺功能检查和血气分析的临床意义，发现异常及时通知医生。 7. 留取痰液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送验要及时，标本容器要清洁干燥。 8. 病室空气要流通，每日定时通风，但避免对流。特殊病房空气消毒每日 1 次。 9. 备好一切抢救物品和药物。 10. 高热、咯血患者参考相关护理常规。 【健康指导】 1. 做好卫生宣教工作，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。 2. 指导患者进行体育锻炼，阐述吸烟对人体的危害。 3. 劝告患者注意保暖预防感冒。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （二）支气管炎护理 按内科及本系统疾病一般护理常规。
42、【病情观察 】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 3. 注意痰液的色、质、量变化。 4. 密切观察各种药物作用和副作用。 【护理措施 】1. 休息与饮食：卧床休息，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，鼓励病人多饮水，12L/d。病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食。并注意口腔清洁。 2. 氧疗护理：根据病情，合理氧疗。 3. 高热护理：见高热病人护理常规。 4. 咳嗽、咳痰的护理：指导有效咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸入、祛痰剂等协助排痰。并要观察痰液颜色、形状、气味和量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰，厌氧菌感染
43、者痰液多有恶臭味等。 5. 最好在用抗生素前准确采集痰标本，及时送检。寒战时及时留取血培养。 6. 胸痛或剧咳者，可卧向患侧或按医嘱给予镇咳药。 【健康指导 】1. 锻炼身体，增强机体抵抗力。 2. 季节交换时避免受凉。 3. 避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。 4. 尽早防治上呼吸道感染。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （三）哮喘护理 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【 病情观察 】1. 密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。 2. 观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素。 3. 了解患者复发哮喘的病因和过敏原，避免诱发因素。 4. 密切
44、观察哮喘发作的先兆症状：如胸闷、鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等，应尽早采取相应措施。 【护理措施 】1. 环境与体位 ：尽快脱离过敏原。保持病室安静和整洁，根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸使用床旁桌以作支撑，减少体力消耗。 2. 氧疗护理 ：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量为 13L/min ，吸氧浓度一般不超过40%。 3. 饮食护理 ：提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。避免食用与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。鼓励病人多饮水，急性发作者每天饮水 25003000ml。使用糖皮质激素者多食富含钾的食物，如桔子、香蕉、木耳等。4. 用药护理 ：观察药物
45、疗效和不良反应，包括 2 受体激动剂、糖皮质激素、茶碱类等。5 . 帮助痰液引流，翻身拍背，雾化吸入。指导病人正确使用雾化吸入器、定量气雾剂和干粉吸入剂。 6. 心理护理 ：安慰病人，使病人避免紧张，保持情绪稳定。 【健康指导】 1. 居室内禁放花、草、地毯等。 2. 忌食诱发患者哮喘的食物，如：鱼虾等。 3. 避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4. 避免精神紧张和剧烈运动。 5. 避免受凉及上呼吸道感染。 6. 寻找过敏原，避免接触过敏原。 7. 戒烟。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （四）肺心病护理 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【病情观察 】1.
46、 神志，生命体征，尿量。 2. 缺氧和 CO2 潴留表现：如发绀、球结膜水肿等。 3. 呼吸困难及严重程度。 4. 心功能不全的表现：如胸闷、心悸、腹胀、尿量减少、下肢水肿等。 5. 肺性脑病表现：头痛、烦躁不安、嗜睡、神志改变等。 【护理措施 】1. 休息与活动： 心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，采取舒适体位，代偿期活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。有意识障碍者予床栏和约束带进行安全保护，必要时专人护理。 2. 饮食护理 ：给予高纤维素、易消化、清淡饮食。伴水肿、腹水或尿少者时，限制钠水摄入，钠盐3g/d，水分1500ml/d。少食多餐。使用利尿剂者多食富含钾的食物，如香蕉、橙汁、桔子、木
47、耳、海带、紫菜等。 3. 氧疗护理 ：采用持续低流量低浓度给氧，氧流量 12L/min ，浓度在 2529。 4. 保持口腔清洁 。 5 . 皮肤护理 ：协助病人穿宽松、柔软的衣服，定时翻身，受压处酌情予保护贴膜。必要时睡气垫床，适当抬高下肢。 6. 用药护理 ：观察药物的疗效和副作用： （1）重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药； （2）使用利尿剂防止低钾、低氯性碱中毒，尽可能白天使用利尿剂； （3）使用洋地黄应注意观察有无洋地黄中毒； （4）使用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血氧分压降低、二氧化碳分压升高等副作用；（5）使用广谱抗菌药注意观察可能继发的真菌感染； （6）严密控制输液量和
48、速度。 7 . 促进有效排痰，指导病人有效咳嗽、正确配合吸入疗法等。 【健康指导】 1. 鼓励戒烟，避免吸入尘埃、刺激性气体。 2. 注意保暖，防止感冒，如出现轻微的呼吸道感染症状，应及时就诊。 3. 保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。 4. 增强抵抗力：注意休息，增加饮食营养，缓解期根据心肺功能进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸等。 5. 门诊随访：指导病人识别疾病急性加重的征象，及时就医。 参考：上海市卫生局护理常规 人民卫生出版社（第三版） 内科护理学 （五）肺炎病人护理常规【评估】1.神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。2.咳嗽、咳痰的程度和性质。3
49、.有无其他伴随症状：如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下降。【症状护理】1呼吸困难的护理（1）取坐位或半坐位。（2）应及时给予合理氧疗。（3）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。（4） 严密观察病情，随时注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神 志的变化。（5）根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。【高热的护理】（1）卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床挡注意安全。（2）监测体温：体温在 37.2 度以上者，每日测 4 次体温：体温在 39 度以上者，应每 4 小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60 分钟后复测体温。（3）环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。（4）加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。（5）注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。【咳嗽、咳痰的护理】（1） 鼓励病人多饮水。（2） 指导病人有效的咳嗽、咳痰。（3） 遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入。（4） 无力咳痰者给予吸痰，并
