1、 1 餐饮服务许可延续申请资料目录1、餐饮服务许可证延续申请书2、法定代表人（负责人）身份证复印件3、原餐饮服务许可证复印件4、工商营业执照复印件5、健康证复印件6、情况说明 餐饮服务许可延续申请书申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 西安市食品药品监督管理局制 填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改 现象，空格 处以“ 无”字填写。二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、
2、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户， 农 民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请延续项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人企业公章。七、如因内容过多，表内无法填写，可后 续页。八、本申请书一式两份。申请人地址经济性质 固定资产(万元)电话 传真邮箱 其他联系方式法定代表人 法定代表人手机负责人 负责人手机业主 业 主 手 机委托代理人 委托代理人手机职工人数
3、应体检人数就餐座位数 加工经营场所面积原 许 可 证 号 原 发 证 日 期原 有 效 期 限 年 月 日至 年 月 日申请延续项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.企业地理位置图，经营场所、布局流程、卫生设 施等内容有无变化的说明材料；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）
4、；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.原餐饮服务
5、许可证（或有效食品卫生许可证）原件或原卫生许可证复印件；18.其他资料：食品安全设施：序号 名称 数量 位置 备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（盖章）： 法定代表人（负责人或业主） （签名）： 年 月 日情 况 说 明（单位名称），申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变：1、餐饮服 务提供者的名称2、法定代表人（ 负责人或者业主）3、地址 门 牌号4、许可类别5、备注6、原许可的 经营场所7、布局流程8、食品安全 设施9、食品安全管理人员10、从业 人员11、废弃油脂收 购人员12、食品安全管理制度注：1、在“ ”中勾选出未发生改变的项目；2、以上内容中 1-8 项不允许变化；3、若以上内容中 9-12 项发生变化的说明材料附后。申请人 （法定代表人、 负责人或业主） 年 月 日
