1、于教授回答（1）关于理想麻醉状态及其它尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 huangyixiao98.很荣幸能同您交流！1、看了于教授关于“ 理想麻醉状态 ”的介绍，感触颇多。于是联想到昨天做肝移植时遇到的一个问题，即虽然我们在无肝前期进行了积极的补液且患此期循环稳定，但是阻断腔静脉后，血压还是急剧下降，予泵入多巴胺、去甲肾，加快输液等处理只能勉强将血压维持在 80/55mmHg 左右。不得已减浅并停掉麻醉药（心里一直在担忧患者会不会出现术中知晓）。因此，想请问您，我此时处理有无不妥？这种情况下（在休克病人，术中大失血的病人或者体质衰弱不能耐受麻醉的病人等的麻醉时也可能遇到）我们如何处理维持一定
2、麻醉深度与维护病人生命体征平稳之间的矛盾？2、于教授提出的“ 理想麻醉状态 ”为我们术中麻醉管理提出了一个非常高的目标和要求。个人认为这一概念的主要关注点也是术中麻醉状态的控制及患者、手术医生、麻醉医生和社会对围术期麻醉的意见。然而似乎并没有涉及麻醉对患者术后中远期的影响。记得以前曾经看过这么一个幻灯片说，一个正常情况下可能在 60 岁发展为冠心病的患者，如果经历了一次大的手术和麻醉的打击，有可能 50 岁就发展成为冠心病，如麻醉控制满意可能在 55 岁才会发展成冠心病。因此想请问于教授您定义的“ 理想麻醉状态” 对患者的中远期生活、生存质量或者疾病的发展变化（比如冠心病）等来说是否就是最佳麻
3、醉？您有没有这方面的研究或考虑？huangyixiao98，你好：1、肝移植麻醉中，我们通常不减浅麻醉。除非危及生命，否则我们始终保持麻醉状态。如果你这样做的话，你会体会到保持麻醉的好处。没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒，甚至 DIC 等等，有麻醉的情况则完全不一样的。2、我们还没有做到这一步，但理想麻醉状态一定比那些高应激麻醉对于患者的打击小。因而效果也会要好（请容许我自夸一下）_谢谢！孙学军 1981尊敬的于老师，很高兴能在丁香园中见到您，对于“理想麻醉状态” 、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，以下是我对麻醉的浅显理解，请批评指正。1、只有对于麻醉的
4、目标/本质的深刻理解才能准确的理解并创造“ 理想麻醉状态“，我门所追求的麻醉目标是虽社会进步不断更新发展的，从最开始的定义-无痛到今天的“理想麻醉状态“，我的问题为：当一个患者可以在局部麻醉（广义，如臂丛，颈从神经阻滞）下完成手术，但可能会出现阻滞不全，此时我们建议其做全麻，这算不算是一种进步的麻醉理念？2、对于“ 急性超容量诱导期填充”，试问： 急诊病人，如何在短时间内实施 “急性超容量诱导期填充”？ 我经常的处理是，快速输注胶体液，但有些老师提出批评，认为应该遵循补液原则 ：先晶体再胶体 ，您认为如何？而且，鉴于近来高渗高张液对休克的扩容作用，我们可不可以在诱导前应用高渗高张液？3、镇痛、
5、伤害性刺激与意识的相互关系十分复杂，您如何看待全麻意识监测与其他方面麻醉抑制的程度监测/估计（如镇痛）的相互关系？4、针对术中知晓，术后应如何进行访视？ 您所在的麻醉科是如何进行访视的孙学军 1981 ，你好：1、这里牵涉的问题比较复杂，医保，医患关系等。简单的做法是在镇静下（异丙酚）插入喉罩。2、不必过于机械，先晶后胶和先胶后晶在短期内的结果二样。可以试用高渗高张液。3、全麻意识监测时发现意识最先消失（即通常浅麻醉就可以消失），而抑制伤害性刺则比较复杂。4、访视时简单询问即可，不必给病人过多的暗示。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 lgxmaz，对于“理想麻醉状态”、“ 急性超容量诱导
6、期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，传统意义上全麻四要素是镇痛全,意识无,肌松好和抑制不良应激反应, 现如今又有人提出理想的全麻应包括无内隐记忆, 也即常说的第五要素, 但现有的临床监测手段无论是 BIS 还是熵值监测都不能直观反应患者是否有内隐记忆,请问于教授:1、无内隐记忆是否应该列入理想全麻状态必备要素,为什么?2、一个年轻力壮的人全麻下手术和一个生命垂危的患者全麻下手术,两者的理想麻醉状态是否有不同?为什么 ?3、基层医院麻醉时为达到理想麻醉状态, 应特别注意哪些问题 ?对于“急性超容量诱导期填充”,请问:1、诱导期的具体时间段是指哪时间?有无具体的指标表示巳过了诱导期?2、诱导期主要以何
7、种液体为容量替代, 为什么? 在老年患者和小儿处理上有不同吗?为什么?谢谢.lgxmza，你好：1、无内隐记忆是否列入理想麻醉状态必备要素，这值得探讨。从目前的结果看要完全消除内隐记忆，BIS 数值可能会30。其潜在的危害目前还很难把握。2、理想麻醉状态的根本是：维持生命体征平稳，组织充分灌注，无意识和有效抑制应激。这两个极端的病人在本质上没有不同。3、基层医院实施理想麻醉状态，需要注意安全问题。在安全的基础上求得满意的结果。1、诱导期是指插管前和手术开始早期间的时期，没有具体的指标表示已过诱导期。2、我们是一晶一胶，具体可以参阅前面的回答。老年患者和儿童患者液体管理治疗没有不同。谢谢！尊敬的
8、于教授您好，我是丁香园会员 lgxmaz，对于“理想麻醉状态”、“ 急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣。 “肝移植麻醉中，我们通常不减浅麻醉。除非危及生命，否则我们始终保持麻醉状态。如果你这样做的话，你会体会到保持麻醉的好处。没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒，甚至 DIC 等等，有麻醉的情况则完全不一样的。“于教授的这段话,我是这样理解的:全麻状态下,麻醉深度理想,患者循环容量尚充足又无心跳骤停可能的前提下,若患者生命体征不稳的话,其生命体征是完全可以用血管活性药物去控制的,而不必减浅麻醉.请问于教授:1、我的理解是否正确?2、部分患者随着血管活性药物的使用,
9、 体内的部分受体会减少或功能状态会更不敏感,为了维持生命 ,此类药物单位时间内用量会更大,而这样势必会影响组织未梢灌注,也有可能引起酸中毒, 请问这种酸中毒和您说的“没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒“有本质区别吗 ?为什么?3、再问个题外话:临床麻醉工作中偶尔碰到如下病人,胆总管切开取石肝管内探查手术,术中出血很多 ,术前实验室检查总胆红素凝血皿项总蛋白等都还算不坏,而你又从血小板功能,血管功能, 凝血因子和组织渗透压等方面都作了处理并也补充了红细胞,但出血 /有时就是渗血仍很大 ,碰到这类患者,请问于教授您的临床处理思路是怎样的?能举个例子讲解具体过程吗 ?谢谢. l
10、gxmaz，你好：1、我认为正确2、你所说的可能是酸中毒引起的，使药物受体的敏感性下降，与没有麻醉引起的酸中毒没有本质区别。3、肝，胆管手术渗血多，还是应该从凝血因子的合成来考虑，如果这方面考虑到了，也处理了，那么应当再考虑纤溶亢进的问题。有关检测项目要视你所在单位条件，如有血栓弹力仪，则可直观地进行处理。谢谢！jiyues6024尊敬的于教授:我于青岛麻醉质控会首次听你关于“理想麻醉状态 “的讲座, 几年来我在临床麻醉中也进行了不少的探讨,从理论到临床实践均有不少的收获,特别是去年麻醉年会两次听你讲座相关内容,深感您 是一个国内少有的务实麻醉专家.今天我想咨询基层医院临床麻醉中如何理解与应用
11、“理想麻醉状态 “相关指标? 这是我在基层讲学时基层麻醉科医师问到最多的问题,能否给予答复?谢谢jiyues6024，你好，基层医院开展“理想麻醉状态”的应用，前提是有基本的监测条件，至少要有 ECG，BP，SpO2 ，其次是对麻醉深度的理解，麻醉不是越浅越安全。从实用角度说，理想麻醉状态就是对循环系统反应进行有效的抑制，而且要既抑制，又保证安全，一定量的液体是不可少的。手术中后期利尿也很重要。谢谢！axiasai尊敬的于教授，您好，您的“理想麻醉状态”一直指导着我的临床工作，让我日臻进步。在一些相对较大的手术中，也按照您的“急性超容量填充” 的思路进行麻醉管理，让我体会到了很多优势。即便如此
12、，由于我经验上的不足，偶尔还是会出现 poor signal，真让人郁闷。有感于您的“超容量填充”理论，我一直感觉，人的循环系统和微循环系统就像一条大河和它的支流，心脏就像天空一样形成云，然后再下雨，让水去它该去的地方。休克状态就是大河水位降低，于是必定会影响它的支流，长此以往就会断流，土地干涸。当大河泛滥时，水朝着地势较低的支流处流去，却无法再恢复到支流原来的状态，就成了水灾。在人体就是出现了扩容后的组织水肿。所以从您的理论来看，您很强调扩容的同时伴随扩血管，适度利尿强心，也很反对浅麻醉。不知道我的比喻对不对，有何偏颇之处，希望得到您的指导。但是，我有的时候也很困惑，虽然组织水肿与超容量填充
13、无直接关系，主要还是与液体管理不当有关。但是超容量填充毕竟还是增加了内脏的分钟血流量，会不会给小脏器比如肾脏造成负担呢？而且就像我前面所说的，并不是河的每一条支流都需要那么多雨水的灌溉吧？我看见病人的尿量很多，感到很高兴。但是转而一想，如果我少补 100ml，尿量只是少 100ml，也许肾脏的负担可以轻很多。毕竟，临床上给予的指标太少，也只是停留在心脏、肺和外周，其它内脏都没有考虑进去。请问您有没有这样的困惑？axiasai，你好：1、你的比喻带有文学色彩，我自愧不如。我认为不错。但我用利尿，很少强心（指洋地黄类药），因为我认为洋地黄类药是将一个短跑运动员的肌肉运动改成了举重运动员的肌肉运动（
14、这个观点我没有认真思考，可能是错的）。2、组织水肿与超容量灌注肯定有关，还是应该在手术中间开始利尿为好。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 xq_zhong888，对于“理想麻醉状态”、“ 急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问:1.您说：所谓理想麻醉状态是指满足以下条件的全身麻醉状态这就是说：“理想麻醉的概念 ”不适合于临床上应用广泛的椎管内麻醉和神经阻滞麻醉。不知道于教授对这类非全身麻醉的“理想麻醉状态 ”有何研究或设想？2.关于理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素： 患者是否满意 手术医生是否满意麻醉医生自己是否满意社会方面是否满意“理想麻醉状态的外延“
15、包括的内容很多，其中大部分都是麻醉医生应当和经过努力能够做到的，但也有些内容非麻醉医生能力所及，如：手术创伤的反应（如术后胃肠道反应），药物本身的副作用（如吗啡椎管内镇痛引起的瘙痒），属于手术室护士职责的（如调整灯光与体位）；还有些内容尚无客观标准，难以评价（如：、两条）。我担心把这些内容归到麻醉科的范围，会对麻醉科不利。不知于教授是如何考虑的？3.关于“术前急性血液填充”根据术前病人的身体状况是不同的（例如有的脱水，有的血容量过荷），评估体内液体量的指标（如 CVP）可靠性又受限制，诱导前填充量按照什么标准确定？是否还要结合麻醉者的临床经验？谢谢您！xq_zhong888，你好：1、椎管内麻
16、醉的血管扩张不及全麻，对伤害性刺激又可有效抑制，因而不及全麻那样明显需要改变观念。但我想本质上并无大的区别。2、麻醉科的发展取决于我们的努力。属于其他职责的，应当由其他人负责。但2、4 还是有客观标准的。3、当然要结合病情和麻醉者的临床经验，我讲的是普遍性的东西。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员平衡，对于“理想麻醉状态” 、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：1、 目前许多医院都在开展全麻+ 硬膜外的复合麻醉，您如何评价这种复合麻醉方法？硬膜外阻滞可否作为达到全麻理想麻醉状态的手段之一？在抑制伤害性刺激的作用方面，硬膜外阻滞是否比全麻药物更有其优越性呢？2、 在实现理想
17、麻醉的途径上，您提倡将心血管活性药作为麻醉药物的组成成分。而在实际工作中，个人最大的困惑就是心血管活性药的选择和使用时机。比如说，全麻诱导后的血压下降，下降到何种程度才使用升压药？60mmHg？70mmHg？全麻下血压下降到何种程度才会引起组织器官的供血不足？病人能耐受的血压下降程度与麻醉医生能耐受的血压下降程度（看到后心惊肉跳，急于处理）是不是不一致呀？谢谢您！ 平衡 ，你好：1、这是我从日本学习回国后一直推崇的做法，是麻醉方向之一。可以作为达到“理想麻醉状态”的手段之一。硬膜外阻滞抑制伤害性刺激肯定比全麻药优越，问题是： 经济问题：上海医保不允许收两个麻醉方法的费用，只许收其中一种的费用，
18、你还会去做吗？（赔钱的生意不会去做吧？） 穿刺带来的损伤。2、90mmHg 应该是用药的时机了。我指的心血管活性药物使用是指抑制血压升高，心率加快。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 yelina，对于“理想麻醉状态等麻醉学新理念很感兴趣，现在想请问，深麻醉下拔管是否属于理想麻醉的一个必要因素？那么深麻醉下拔管需要多深的麻醉？或者说是否作为深度镇静下拔管，或者无应激下拔管更加符合实际操作？谢谢. yelina，你好：1、应当是。2、深麻醉下拔管译自英文“deep anesthetic extubation”，容易引起误解，可能称为麻醉下或无意识下拔管更好，你的说法我也赞同。谢谢！清江麻神热
19、烈欢迎于教授,衷心感谢丁香园!请教于教授,高血压择期手术病人, 一定要把血压降到正常水平吗? 我们遇到了很多这类病人,有的术前把血压降到了正常水平, 有的进手术室后才开始用降压药,有的术中一直持续泵注降压药.我们这样做是不是很不安全.感谢于教授!清江麻神，你好：我认为不一定非要降到正常水平。你需要知道的是：1，高血压的诊断，原发还是继发。2，目前的治疗情况（用药种类和剂量）。3，靶器官的损伤程度。术前如果是用转换酶抑制剂或钙离子通道阻滞剂，血压接近正常即可。如果是利尿剂使血压正常，则血容量通常不足，麻醉后容易出现严重的低血压，特别是术前血压已经降到正常者。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员
20、 ilmz。您的“急性超容量诱导期填充” 一直指导着我的临床工作，让我觉得获益匪浅。但在临床中遇到过这样的情况：给予患者超容量填充，患者的 cvp 是正常的，但因为手术时间较长（已小时，手术还会进行小时左右）已填充了大量的液体而尿量很少（几乎没有），出血量也不多，因考虑液体会积聚在组织间隙，故术中给予少量速尿（mg），结果很短的时间内小便一下子出来ml，请问：、在麻醉深度足够，指脉搏宽大，段也显示供血充足的情况下，为什么不给速尿就没有小便呢？、术中遇到这种情况，如果 cvp 不高需要利尿吗？因为这是术中，还可能发生不可预知的出血，此时利尿合适吗？还是应该等到手术快结束时没有出血可能了再利尿呢？
21、期盼您的教诲！谢谢您！ilmz，你好：1、你所说的我也经常碰到，对此尚未找到合理的解释。但与手术开始时的强应激有关。我们注意到肾血流量的改变，但确有如你所说的那样，血流恢复后仍无尿或者是很少，但只要用 510mg 速尿，即可将尿利出。有点象喝了大量啤酒，开始一直没有尿，而一旦开始利尿后，便要三番五次去 WC。 _科学的解释可能是手术开始时候的强应激刺激促使机体抗利尿激素的过度分泌，如果采用拮抗抗利尿激素作用的药物，就可以达到利尿的效果了。2、术中利尿是合适的，有助于避免组织细胞水肿，再有出血再补液即可。谢谢！西门吹血尊敬的于教授您好，我是丁香园会员西门吹血，对于“理想麻醉状态” 和您以前的讲座
22、很感兴趣，请问：1、您在去年的年会中提到的理想麻醉状态时其中为“BIS：50-60；HRVI：30-40，交感抑制适度”，现在对其中的部分标准进行了修改，如 BIS50，增加了AEP30，而取消了 HRVI。请问这是出于何考虑而进行的修改？2、根据您的定义，理想麻醉状态在不同手术中应该是随时变化的，因为手术刺激不同，需要的麻醉深度也不同。在刺激之前，必须根据刺激强度给予一定的麻醉剂以加深麻醉，此阶段的麻醉深度理论上讲并非理想麻醉状态，而应该是麻醉过深，不知我的理解是否正确？同时对于单次注射和持续泵注所带来的麻醉深度变化您如何看待？3、麻醉中如使用血管活性药等药物达到生命体征稳定的效果，此时的理
23、想麻醉深度如何判断？您在实现理想麻醉状态的途径中提到“将心血管活性药作为麻醉药物的组成成分”，此外界干预和麻醉深度的判断如何恰当的协调？、您在去年的年会中提到了一些麻醉的新观点，当时有幸现场听取您的讲座，当时激烈的讨论气氛也历历在目。您当时提出：“术前最重要的是全面、细致地了解病情，在思想上、物质上以至手续上针对相关问题作好充分的准备，而不是拖延时间去找专科医师会诊、治疗。麻醉医师应该有能力在麻醉的同时或麻醉前较短时间内纠正内环境紊乱，控制血压和心率。应当明白，在涉及麻醉的问题时，如果麻醉医生不能做，那其他科室的医生更不能做，至少不会做的比麻醉医生好。“ 完全同意您充分术前了解病情的观点，但是
24、关于专科会诊，在国内的大多数大医院如医学院的附属医院等也许能做到这一点（也只是也许），但是在以大多数中小医院为主的现实情况下，这样的提法可能更是一种理想，而且更可能成为外科医生无论何种手术即立即要求手术的口舌（当然麻醉医生提高自身素质很关键），对大多数麻醉医生发展不利，您对此如何认为？尤其是今年卫生系统出现系列问题和医务人员所面临的空前困难与压力，您现在的观点？5、去年年会您的讲座是上集，不知道今年您为我们大家准备了哪些内容（如果方便的话）？希望今年的郑州年会能继续聆听您的讲座并与您进行交流。再次感谢您光临丁香园！西门吹血，你好：1、BIS50 才能保证无意识，60 左右容易出现知晓。当时正是
25、快通道麻醉高潮，所以定为 5060 。HRVI 到现在也未获得完全肯定。我本次年会将上述内容重新写了一下，挂在网上，你可以看一看，提出你的意见。2、无刺激时麻醉都是过深的，而有刺激时又偏浅，我好象谈过这个观念，你可以看一下我今年年会的讲稿。3、以无意识为前提。这是个值得讨论的话题，关键是无意识下的血压升高，心跳加快，逃避反射是病人感觉到痛了吗？4、我认为只要外科医生提出有手术指征，麻醉医生就应当麻醉。一个病人除非濒死（想来这时候也没有哪个外科医生愿意开这个刀，我倒经常碰到外科医生说：刀我是能开的，关键是麻醉不行，这是我的回答是：麻醉能上的，关键是你敢不敢开！）；否则不应该麻醉后就出问题。我建议
26、选择全麻，缓慢注射异丙酚诱导（血压下降程度与血药浓度，推注速度密切相关），只要你具备基本设备条件，有一定经验，是可以安全实施麻醉的，而且麻醉的进步是伴随着挑战而来的。社会环境的根本改善有赖于我们做好自己的工作。5、我本来想讲碰撞下集，主要是循征医学批判，因准备不足，改讲我们现在讨论的问题。很多想法来自战友们的提问，我再次表示感谢！谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 yhy403。认真地学习了您的“危重患者的围术期液体管理 ”，受到很多启发！您认为容量治疗的目标是“ 尽快恢复正常血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭 ”，那么遇到急性失血性休克病人，本来血色素已
27、经很低，可能已经低于 5g/dL，而血制品起码得在 30min 以上才能拿到（因为有时医院需要到中心血站去拿血），这时尽快恢复正常血容量有其有利的一面，但是另一方面由于不能及时输血造成血液极度稀释，单位体积血液携氧能力的下降，您如何看待这对矛盾？您认为存在临界血色素值吗？在这种情况下，除了气管插管增加 PaO2 外，应该给予快速输液、适当的麻醉深度同时合用血管活性药物，对吗？谢谢！yhy403，你好：1、维持血压与灌注是第一位的，此时的原则是有什么输什么，我曾经处理过一例类似病人，血色素低至 12g/dL 达一小时之久，最后仍然得到有效的救治。2、正常情况下是有临界血色素值的，即 6g/dL,
28、Hct 20,低于此即不能满足机体代谢需要。3、对的。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 huanglianjun，对于“理想麻醉状态等麻醉学新理念很感兴趣。请问在老年病人的麻醉中以及在心电图提示 ST 段改变而无临床症状的病人，我们有必要在麻醉过程中预防性应用硝酸甘油来防止可能出现的心肌缺血吗？如果有必要，我们在应用过程中出现了血压降低的情况，我们是应该减少硝酸甘油的量还是应用血管活性药物来提高血压呢？谢谢于教授。huanglianjun，你好：1、硝酸甘油是此类病人用药传统，虽然临床上未必有效。我认为控制心率更为重要，每个病人都有其最适宜的血压，心率与外周灌注的匹配点，麻醉医生的任务是
29、尽快找到这一点（以 ST 段逐渐恢复正常为标志）。按照理想麻醉状态要求去做，通常会在 30 分钟到 1 小时达到这一目标。2、硝酸甘油导致血压降低，应该补充容量，减低硝酸甘油剂量。谢谢！尊敬的于教授您好，感谢丁香园。我是丁香园会员 kulong0919，我最初是在辽宁省年会见到您并听到您关于这方面的讲座。我很感兴趣，我的问题很简单：1、血容量多少会对全麻苏醒乃至恢复产生影响吗？如果有，什么影响？如果不大可以忽略吗？2、血容量多少会对血液中代谢的肌松药物（例如卡肌宁等）产生影响吗？企盼您的指导，谢谢啊！kulong0919，你好：1、血容量不足的直接后果是术中酸中毒，肯定会对苏醒及术后恢复产生不
30、利的影响。躁动，术后浑身酸痛是最常见的（因为乳酸堆积，恰如大运动量锻炼后）2、卡肌宁是以自身降解为主，血容量对肌松药的影响还是在分布与排泄上，特别是血容量不足影响到肾功能，则可能对药物代谢有一定的影响。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 ilmz。拜读了您的“麻醉深度及其监测 如何改进我们的麻醉？“之后,非常敬佩您看待问题的透彻性 ,以及您深邃的见解力与大胆的想象力!我有以下疑惑向您请教.如您所说,实施麻醉时在保证患者无意识后, 主要的任务就是抑制机体对伤害性刺激的反应.逃避反应可以通过肌松药来消除, 那么交感兴奋和神经-内分泌反应呢?如果极端一下,单用心血管药物来控制的话, 首先每一种心
31、血管药物作用的部位是有限的,其产生效应的主要靶位也不同, 既要控制好心率血压,又要保证微动脉, 各脏器的灌注应是很难掌控的,很可能需要联合用药,那该如何选择呢? 其次,如果不去阻断伤害性刺激的传入,那么中枢穿出的冲动也不受阻,很多冲动传到效应器,单单用心血管药物控制效应器的反应,当然也可把血流动力学维持的很好,但这就好比一杆秤,虽然也可以保证它的平衡, 但秤两边都受了重负,那组织细胞的代谢是否会增加?组织细胞是否会疲惫 ?如果在使用传统“镇痛“药的基础上联合应用心血管药物 ,正如您所说,应该更容易维持术中血流动力学的平稳,但这两类药物的使用该如何分配呢?孰多孰少? 我想应用心血管活性药物也会减
32、少阿片类药物的消耗,那该减多少呢?另外,我认为完善的抗伤害感受的监测, 应该不仅能监测一个宏观的效应器对应激的反应,而且还可以监测一个微观的细胞受到的“ 伤害“,这可能是痴人说梦了!衷心感谢于教授的启发!您让我对麻醉的认识又深了一层.谢谢您!ilmz，你好：1、你的问题非常好。交感兴奋和神经内分泌等表现出来的反应是可以被抑制的。你如果仔细读一下我的今年年会讲稿，可能会有帮助的。阻断外周冲动向中枢传递无疑是非常重要的，也是最理想的，但目前所用阻滞方法都会带来穿刺损伤，血肿，增加费用和操作时间等问题，所以复合全麻阻滞并不普遍。但细胞代谢问题另当别论，因为如果阻断了交感兴奋，那么作为效应器的细胞代谢
33、也会降低，疲惫的应该是传入神经，中枢及传出神经细胞，可惜目前还没有研究到这一步。2、建议参考我今年年会讲稿，很小剂量就会有效，我们用拉贝洛尔时，每次1mg，总量不超过 5mg。3、这是今后努力的方向，祝你能做到这一点，把梦想变成现实！谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 yyxxll22。我来自基层，由于条件的限制，对全麻没有更多的研究和理解，以应付临床需要为主。衷心感谢于教授前来帮助我们提高对全麻的认识和理解。在临床上，我们为应对手术的需要，更多的是关注血液动力学的稳定。我期望我在全麻上能做到，血压、心率的平稳，无波动。但现实是药给多了，血压、心率就大幅度降低，药给少了或追加晚了，血压心率
34、又升高了。在血流动力学的稳定上可以说是疲于应付，劳而无功！请问：于教授对此有何建议？在维持血流动力学的稳定上有何绝招？（例如心功能 3 级以上的病人，如何做到血压，心率的平稳？）企盼您的指导，谢谢啊！ yyxxll22，你好：1、你所说的在基层是非常普遍的现象，主要原因是容量不够，血管没有支撑，所以麻醉药多，则血管扩张，血压剧降，而减少药量，则手术刺激又使血管强烈收缩（顺便说一句，你的麻醉肯定不会深），按照“诱导期急性超容量填充”去做，会有明显改善的。2、诱导时间要适当放长，随着麻醉的逐渐加深补充容量，此类病人宜减少异丙酚用量，适当增加芬太尼用量。谢谢！尊敬的于教授您好，我是丁香园会员 dlx
35、ia，对于“理想麻醉状态”、“ 急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：在工作中常常发现临床比较满意的全凭静脉麻醉下，BIS 维持在 50 上下，术后回访仍有部分病人对术中刺激有记忆，而在以吸入麻醉药（异氟醚和七氟醚）维持时，BIS 维持在 50 上下，却能消除绝大多数病人对术中刺激有记忆，为什么静脉麻醉药却不能？吸入麻醉是否在这方面比全凭静脉麻醉更有优势？而在科室大多数医生认为除神经外科外的手术全凭静脉麻醉即可，是否恰当？谢谢于教授。dlxia，你好：1、全凭经脉麻醉的主要用药是什么？异丙酚阿片类药物吗？从现有的知识来看，异丙酚的作用部位比较局限，有其较肯定的受体位点（GABAA
36、 受体），与咪唑安定的受体位点接近。因此其作用可能主要是皮层和皮层下管理意识的部分，此外，异丙酚的镇痛作用显然不及吸入麻醉药，也就是说：一方面 BIS 对异丙酚麻醉的敏感性可能高于对吸入麻醉药作用的敏感性；另一方面，吸入麻醉药在中枢的作用比较泛化，对多种中枢受体都有明显作用（如抑制 NMDAR和调节神经元烟碱受体），同时药理作用较异丙酚复杂（无意识、镇痛、肌松），因此吸入麻醉似乎必 TCI 和 TIVA 在这方面更有优势。2、TCI 和 TIVA 以短小、表浅手术为好，一是成本效益比，苏醒快，2 是此类手术刺激小，无需更深的麻醉，神经外科倒是 TCI 和 TIVA 的适应证。大多数人的看法可能
37、还是从自身保护的角度来讲的。谢谢！尊敬的于教授您好：我是丁香园会员 kulong0919.非常感谢您的指导，我想继续我的问题：1、较充足的血容量对全麻苏醒乃至恢复的积极影响可以忽略吗？2、相对较高的血压能加速卡肌宁代谢？我这么推论可以吗？3、高渗晶胶液怎么解决快速输注带来的 高钠，高氯，高肌酐？组织细胞脱水造成本身的功能障碍怎么解决？用什么浓度的高渗氯化钠比较合适？用什么速度输注？ 对于非常急，重的休克患者之前有没有评价输注量以及速度的客观指标？这种指标和其应用之间有否直接的量化关系？企盼您的指导，谢谢啊！kulong0919，你好：1、我不知道你所问的第一个问题的确切意思。苏醒期及苏醒后病人
38、的表现及主观感受是非常重要的，并且是与麻醉中的液体管理密切联系在一起的。维持充足容量的主要目的是保证灌注，避免酸中毒，从而对术后恢复产生有益的影响。2、相对较高的血压可以是代谢增强，也可以是其他原因引起的。你的推论不够严密，卡肌宁还是通过霍夫曼降解途径代谢的。3、首先不宜快速输注高渗氯化钠溶液，其次应与晶体液同步或前后顺序输入，组织细胞脱水者应在输入一定量平衡液后，再用高渗液。高渗液浓度不宜超过5，目前常用的是 35之间。速度不宜过快。非常急重的休克患者另当别论，一般以 810mg/kg 为限。我不认为有直接的关系。病人的反应更为重要。谢谢！jiyues6024于教授您好：关于急性高容量扩充（
39、部分文献称为：急性高容量血液稀释“）肺水的监测中应用肺漂浮导管的意义如何？有文献提到通过 SPO2 波形改变观察肺循环阻力，其可靠性又如何？jiyues6024，你好：1、肺漂浮导管的问题是只适用于危重和特殊手术的病人，不能普遍开展。另外对于肺水的监测早期意义有限，它测的是流量，单就肺水而言，可能还不及无创心排量监测仪中的胸水指数敏感。2、我们早期做过通过 SPO2 波形变化预测肺毛细血管楔压的工作，你可查阅瑞金麻醉网中许海芳为第一作者的论文，这种通过外周的变化推测中心循环变化的方法都会有一定的误差。谢谢！DJ123123尊敬的于老师，您好！近来在瑞金网上又拜读了您关于如何改进我们的麻醉和理想
40、麻醉状态的文章，受益颇多！在关于液体管理的文章中看到你这么一句话：“出现了 3 倍晶体液等同于 1 份血液的滑稽理论。” 而在外科医师甚至为数不少的麻醉医师中仍然有这固定的思维，记忆中 10 多年前，老师们曾经这么讲课！于老师，能否在百忙之中给我们讲讲这一“理论” 的来龙去脉和滑稽之处在哪？谢谢！ DJ123123，你好：这一理论是很多研究得来的结论，先给动物放血 50血容量制成失血性休克，然后回输液体进行复苏，发现 34 倍失血量的晶体液才能够维持原血压，于是有了上面的理论。滑稽在哪里呢？1、把物理量容量的概念与因为液体的理化特性不同而造成的生物学反应等同起来。2、将 3 倍液体量输入还称之为“等容”难道不滑稽吗？谢谢！
