1、胸膜腔穿刺 骨髓腔穿刺 童凡,胸腔穿刺适应证,1. 明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。,2. 治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。,3. 气胸的急症处理。,胸腔穿刺,禁忌症：局部皮肤感染 出凝血障碍全身衰竭、休克,胸腔穿刺-术前注意事项,术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字； 器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，12普鲁卡因（需皮试） 或 2利多卡因,消毒液; 生命体征评估; 胸片、B超或体检叩诊定位。,胸腔穿刺-术中注意事项,穿刺点的选择 根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。 大量积液时，穿刺点在腋后线第 7-
2、9肋间或腋中线第6-7肋间隙； 气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙； 包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。,胸腔穿刺-术中注意事项,麻 醉：局部麻醉应充分、注意回抽。 夹 管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 速 度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。 每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过300500ml,约 20ml/kg。,胸腔穿刺-术中注意事项,胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作, 吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察
3、并对症处理。,胸腔穿刺,术后注意事项:注意观察有无气胸等并发症, 并作相应处理。,胸腔穿刺-操作步骤,体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。,定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。,3. 消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。,局麻：1%普鲁卡因或2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。,胸腔穿刺-操作步骤,5. 穿刺：1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，3）先用止血钳夹紧橡
4、皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂 直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。,胸腔穿刺-操作步骤,6. 抽液：1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。,胸腔穿刺-相关知识要点,胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。 胸膜炎常见病因：1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、 纵隔感染或肿瘤。3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、
5、结缔组织 或胶原病、肉芽肿病。 渗出液和漏出液的鉴别 （见表）。,渗出液和漏出液的鉴别漏出液 渗出液 外观 清亮 草黄色、稍浑浊 比重 1.018 细胞 500106/L 细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主 蛋白 30g/L 葡萄糖 正常 正常或降低,骨髓腔穿刺,骨髓腔穿刺,适应症：1) 血液病、神经母细胞瘤。2) 脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。3) 骨髓培养。4) 某些寄生虫病的诊断。5) 紧急输液,骨髓腔穿刺,禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。,骨髓腔穿刺,术前准备1) 术前谈话，家长签字。2) 骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，
6、消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。,骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺,适用于任何年龄的患儿。 操作步骤：1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、 臀部上方突出部位, 触摸为棱状边缘。3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮 内、皮下及骨膜局部麻醉。,骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺,操作步骤：4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm 处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固 定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约11.5cm。5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml。6）取出骨髓液后，
7、连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消 毒纱布压迫12分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片， 以免凝固。,骨髓腔穿刺-胫骨前穿刺,适用于新生儿或3月以下的婴儿。 操作步骤： 1）患儿仰卧位，助手固定下肢。 2）胫骨上1/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。 3）于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软 组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成60角，直至有 松动的感觉时表示已进骨髓腔。 4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml。 5）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺,骨髓腔穿刺-胸骨穿刺,适用于：年龄2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。 操作步骤： 1）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。 2）常规皮肤消毒，局部麻醉。 3）取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。 4）针头向患儿头部，与胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下约0.51cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。 5）抽取骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺。,骨髓腔穿刺-注意事项,有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。,
