1、床边教学活动记录表一、执行者基本数据时间:_ 2009 _年_6_月_9_日；单位: 手术室 ；执行者职级姓名 ： N0 詹彩惠 执行者护理年资: 2009 年 1 月； 执行者该专科年资: 2009 年 2 月执行者最高学历：_本科_ ；病患姓名床号： 王英 1072819 病患诊断： 大隐静脉曲张 手术方式： 大隐静脉曲张射频闭合术 二、个案基本数据 (一)家族图谱(二)现在疾病史患者约十年前即出现右侧下肢小腿内侧有迂曲的蚯蚓状新生物，无酸胀、乏力感等 不适，无局踝部皮肤色素沉着，未予治疗，症状 逐渐加重，现伴酸胀、乏力感等不适，及右小腿局部皮肤瘙痒，今以“右下肢静脉曲张“ 收住。病人自发
2、病以来，上述症状渐有所加重，伴患肢肿胀、疼痛、沉重感，无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无头晕、耳鸣，精神尚可，食欲正常，大小便正常。 (三)过去疾病史 (与本次疾病有关)平素体健。否认肝炎、结核等急慢性传染病史, 无外伤史、手术及输血史，无药物及食物过敏史。 （四）检查下肢血管彩超(静脉：腘、腓、胫后、足背） -检查所见:右下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉管腔显示清晰，走向正常，血管壁连续性佳，管内未见异常回声，探头加压后管内可完全闭合，膝内侧大隐静脉瓣内径约：0.6 cm，静脉瓣启闭欠佳，腓静脉、足背静脉未见明显扩张。CDFI：右下肢股静脉、腘静脉彩色血流充盈好、连续、无充盈缺损及流道狭窄，腘静脉未
3、见明显返流，两支胫后静脉彩色血流充盈欠佳。右下肢皮下静脉扩张，走行迂曲，内见“ 红-蓝”相间的血流信号。（五）检验1. 镜检组-检验项目 检验值 单位 H/L 参考值 =Form 成形 FORMED Color 黄色 BROWN Mucus 阴性 Negative PUS 0-2 HPF RBC 0 HPF 2.血液组 -检验项目 检验值 单位 H/L 参考值 改=Thrombin Time 15.7 sec 14-18 P.T 11.0 sec 10-13(INR:预防 1.5-3.0 Nor.plasma mean 11.3 sec 静脉血栓治疗 2- INR 1.0 动脉疾病治疗 2.6
4、 APTT 27.9 sec 23.3-39.3(治疗 1.5-2.5x Nor.plasma mean 28.8 sec 正常血浆平均值) （六）用药药名 天数 剂量 用法头孢拉定胶囊(医)250mg/粒 3 天 2PC TID（七）身体评估T 36.1,P 76 次/分,R 18 次 /分,BP 120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无
5、肿大，伸舌居中；颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音；胸廓对称，两侧语颤相等, 双肺叩诊清音，呼吸音清，无干、湿性罗音及哮鸣音；心前区无隆起, 未扪及细振颤，叩诊心浊音界不大，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。全腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常, 未闻及气过水声。外阴无异常，四肢见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。（八）照护重点手术准备用物 器械：607、609、NS 碗、刷包、0C01 不计价材料：11 号刀片、21G 针
6、头，25G 针头、小白、外 E 针盒、基包，10cc 空针，导丝计价材料：ICNeedle 18 号， SUCTION BOTTLE、1-0DEXON，3-0 DEXON,6寸普绷，优碘开刀巾 ，Baboo 包布：开腹包、检查包、手术衣 手术全期护理 (一)手术前期依厦门长庚医院手术室标准规范执行 （二）手术中期 患者于 15:50 入手术室，刷手和流动护士一同协助个案上手术台上，给予棉被保暖，并告知患者首先会由麻醉人员进行麻醉准备，相关医护人员进行手术及术后的准备，并告之病人 手术过程中，医护人员做任何治疗会事先告知，且陪伴在旁，给以适当的约束，防止其意识不清掉落以维护安全。协助医师准备左侧
7、卧位，下屈上直，将电极板粘贴于右腹部。皮肤消毒后，刷手护士协助医师在手术部位铺置无菌面，于 16：00 开始手术。手术步骤： 1.mark 笔标记手术部位 2.吊脚架吊高消毒，铺巾 3.10 号刀片划开皮后，用三叉尖划开，术中用 1 号半 silk 结扎细小血管，小圆针+1 号半线缝扎出血处，3 号 silk 吊起大隐静脉 4 Dr.先用导丝从大隐静脉穿入，再将导丝套管套在导丝外面，将套管插入大隐静脉，抽出 wire,最后将导丝从套管内送入，开激光灼烧，注意边烧边用纱布按住皮肤以压扁静脉，同样方法烧灼其它曲张的静脉。 5. 烧完用小圆针+1 号半 silk 缝皮下，中角针+1 号半 silk
8、缝皮 6. 包扎：几十个散纱按在烧灼过的静脉表面，用弹绷缠绕整条腿 7. 撤包布（三）手术后期 病人于 17：40 送出，手术部位干净无出血或渗出液的情形，BP： 105/75mm/Hg，脉搏：76 人清醒，于加护病房护理人员确认皮肤完整，给予保暖，并确实交班病人手术处置及相关用物。（九）出院计划1. 若术后觉得疼痛，可能是弹力绷带缠得过紧,可将弹力绷带缠得稍微松一些,但松紧要合适,一般术后 1 周就不缠弹力绷带了.2,休息时抬高下肢,促进静脉回流,减轻水肿.3,对下地活动,不要总躺在床上,容易形成下肢深静脉血栓.4,复查下肢彩超,除外下肢深静脉血栓.5,必要时可应用低分子肝素如速碧林,克塞等,如果确定有下肢深静脉血栓则要绝对卧床休息,应用尿激酶溶栓.具体建议: _督导: 护理长：
