1、说明：标黄为条目有改动处，标绿为与临床有关内容，蓝色为牵头部门，红色为协办部门。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准 评审要点411 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院 质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。【】1医院质量管理组织主要包括：医院 质量与安全管理委员 会、各 质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图 ，能清楚反映医院 质量管理 组织结构，体现院长是第一责任人。3各质量与
2、安全管理组织有明确的 质量管理职责。4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续 改进。【】符合 “”，并1各质量管理组织定期专题研究 质量与安全工作，有 记录 。2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施 执行过程中起到领导作用。4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。质控部、医务科、药剂科、院感科、医技部、护理部、【】符合“”，并1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2医院质量管理组织架构及职 能分工体现决策、控制与 执 行三个层次。4112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。质控部、医务科、药剂科、院感科、医技部、护理部、【】1各职
3、能部门履行本领域质量与安全管理 职责。2根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作 计划与考核方案。3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。4定期分析医疗质量评价工作的 结果。5有履行指导、检查、考核的工作记录。【】符合 “”，并1有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2有多部门质量管理协调机制。3运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【】符合“”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明 显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。【】1有科室质量与安全管理小组 ，科
4、主任为第一责任人。2有科室质量与安全管理工作 计划并实施。3有科室质量与安全工作制度并落 实。4有科室质量与安全管理的各 项工作记录。【】符合 “”，并1对科室质量与安全进行定期 检查，并召开会 议，提出改进措施。2对本科室质量与安全指标进 行资料收集和分析。3能够运用质量管理方法与工具 进行持续质量改进。4113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。各科室【】符合“”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明 显。412 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治 疗学委员会、医
5、院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医 疗质量管理等相关问题 ，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。【】1院长作为医院质量与安全管理第一 责任人， 统一领导和 协调各相关委员会工作。2各相关委员会包括：医疗质 量与安全管理委员会、 伦理委 员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委 员会、病案管理委 员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。3各委员会有明确的职责与人 员组成。4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技 术临床应用与伦理委员会。【】符合 “”，并1有由院长担任主任委员的医院 质量与安全管理委员会，统一领导和协
6、调各相关委员会工作。2各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。4121有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。质控部、医务科、药剂科、院感科、医技部、护理部、【】符合“”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委 员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。【】1各委员会定期召开相关质量与安全会 议，每年不少于 2 次，有记录。2各相关委员会定期向医院质 量与安全管理委员会做工作 汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。【】符合 “”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研 讨本领域内质量相关 问题，提出改 进方案，推
7、动与督导全院或相关领 域的质量与安全工作。4122医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。质控部、医务科、药剂科、院感科、医技部、护理部、【】符合“”，并各委员会分工协作，共同推进 医院质量与安全管理及持续 改进，效果明 显。二、医疗质量管理与持续改进评审标准 评审要点421 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。【】1有医疗质量管理和持续改进实 施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程 。【】符合 “”，并1落实医疗质量考核，有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。4211有医
8、疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。医务科、绩效科【】符合“”，并1. 持续改进有成效。【】1有医疗质量关键环节（如危 急重患者管理、 围手术期管理 、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、 内窥镜室、 导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施 。3有主管职能部门监管。【】符合 “”，并1相关人员知晓本岗位相关质 量管理标准及措施，并 落实 。2主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实 情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与
9、措施。医务科、护理部、医技部、各科室【】符合“”，并持续改进有成效。422 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4221根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合【】1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【】符合 “”，并1能够覆盖本院医疗全过程。2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、 发布、修订、作废等有统一流程。本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。院办、各职能科室【】符合“”，并对制度能够定期修订和及时更新。【】1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2
10、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3有主管职能部门监管。【】符合 “”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。医务科、护理部、各科室【】符合“”，并持续改进有成效。【】1有各专业临床技术操作规范和 临床诊疗指南。2对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗 位相关规范和指南开展医疗工作。【】符合 “”，并对规范、指南的执行情况有督 导检查与整改措施。4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务科、护理部、医技部、各科室【】符合“”，并根据医学发展和本院实际，对规 范和指南及时进行补充完善。423 坚持“严格
11、要求、严密组织 、严谨态度”， 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【】1有各专业、各岗位“三基” 培 训及考核制度。2有根据不同层次及专业的卫 生技术人员的“ 三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3有与培训相适宜的技能培训设 施、 设备及经费保障。4有指定部门或专职人员负责实 施。【】符合 “”，并落实培训及考核计划，在岗人 员参加“ 三基”培训覆盖率 100%。4231坚持“严格要求、 严密组织、严谨态度” ，强化“ 基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医务科、护理部、医技部、各科室【】符合“”，并在岗人员参加“三基” 考核合格率 100%。424 建立医疗风险防范确保
12、患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4241有医疗风险管理方案。医务科、护理部、门诊办、【】1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3根据情况医院对员工做医疗风险 事件的预警通告。【】符合 “”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反 馈、改 进措施。医技部、信息科【】符合“”，并1建立跨部门的协调与讨论机制 。2有信息化的医疗风险监控与 预警系统。【】1医院及科室将实施“ 患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2为实施“患者安全目 标”
13、提供所需的人力与物力资源。3组织“患者安全目 标”相关制度的员工培训与考核。 员工对患者安全目标的知晓率90% 。【】符合 “”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。4242落实患者安全目标。医务科、护理部、门诊办、医技部【】符合“”，并1患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2员工有较强的患者安全服务 意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。【】1有防范医疗风险的相关教育与培 训， 其中包括患者安全 典型案例的分析。2有针对共性及各科室专业特点制定相 关教育与培训的课 程内容。3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、 预案等进行培训的计划并实施。
14、【】符合 “”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 80%。4243开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。医务科、护理部、门诊办、医技部、质控部（医患沟通办公室）【】符合“”，并对培训效果进行追踪与评价，有 持续改进。425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。【】1医院领导与职能部门管理人 员接受全面质量管理培训与教育 。2医院领导与职能部门管理人 员掌握一种及以上管理常用技 术工具。【】符合 “”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于
15、日常质量管理活动，有案例说明。4251医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。质控部、院办、各职能部门【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价， 医院管理工作有持续改进。4252科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量【】科室质量管理小组人员，接受 质量管理培训， 具有相关质量管理技能 。【】符合 “”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例 说明。管理技能，开展质量管理工作。质控部、各科室【】符合“”，并科室管理工作有持续改进。426 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全
16、员医疗质量管理与改进的参与能力。【】1根据年度质量与安全管理目 标，制定教育培 训计划。2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【】符合 “”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。4261有全员质量与安全教育和培训。质控部、各职能部门【】符合“”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。427 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库， 为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【】1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。2有指定的部门负责收集和处 理相关信息，信息数据集中归口管
17、理，方便管理人员调阅使用。【】符合 “”，并1数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。2职能部门能够运用数据库开展 质量管理活动。4271建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。信息科、各职能部门【】符合“”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自 动根据质量管理相关指 标要求生成质量统计。三、医疗技术管理评审标准 评审要点431 医院提供与功能和任务
18、相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部 门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学 伦理原则，技 术应用安全、有效。4311依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【】1医疗技术服务项目符合医院 执业许可证中诊疗科目范围 要求，与功能任 务相适应。2有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。【】符合 “”，并1管理人员和医务人员知晓医 疗技术管理要求。2主管部门履行监管职责。医务科、护理部、医技部【】符合“”，并有完整的管理资料，无违法违规 开展医疗技术服务的记录 。【】1医学伦理管理委员会承担医 疗技术伦理审核工作， 重点是器官移植 、三类医疗技术以及新技
19、术、新项目的 审核。2有医学伦理审核的回避程序 。3伦理委员会讨论情况记载入相关的病 历。【】符合 “”，并主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。4312医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。医务科、护理部、医技部【】符合“”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无 违规擅自开展医 疗技术案例。432 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规 定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。【】1有医疗技术管理制度。2落实一、二、三类医疗技术管理， 实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。3一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后
20、报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。4每年向批准该项医疗技术的 卫生行政部门提交二、三 类 医疗技术临床应用情况报告。5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技 术。【】符合 “”，并1有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3有完整的医疗技术管理档案 资料。4321建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。医务科、护理部、医技部【】符合“”，并主管部门有监管，根据监管结 果的评价， 对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。433 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并
21、组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和 评价，及 时发现并降低医 疗技术风险。4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。医务科、护理部、医技部【】1有医疗技术风险处置与损害 处置预案。2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技 术力量、 设备 和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关 规定。【】符合 “”，并1管理人员和医务人员知晓相关 预案和处置流程。2主管部门履行监管职责。【】符合“”，并有医疗技术风险预警机制。【】1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、 论证、审批等管理程序。2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风
22、险处 置预案。【】符合 “”，并1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、 经济性进行全程追踪管理与随访评价。2主管部门有完整的新技术档案 资料，包括 项目阶段总结 与监管资料。4332有新技术准入与风险管理。医务科、护理部、医技部、各科室【】符合“”，并主管部门有监管，根据监管评 价。 实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。434 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保 护患者安全。【】1有临床科研项目中使用医疗 技术的相关管理制度与审批程序。2临床科研项目中使用医疗技 术应有充分的可行性与安全性
23、 论证、 保障患者安全的措施和风险处置预案。3临床科研项目中使用医疗技 术应有医学伦理审批。4充分尊重患者的知情权和选择权 ，签署知情同意书。【】符合 “”，并1医疗技术主管部门监管职责 明确，履行 监管职能。2相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与 审批程序的管理要求。4341有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。科教科、【】符合“”，并有全程追踪、阶段总结和结题 的效果评价，用以改 进管理工作，有完整的档案资料。435对实施手术、介入、麻醉等高 风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。【】1有实施
24、手术、麻醉、介入、腔 镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗 技术项目的目录。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）医务科、医技部、各科室 【】符合 “”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。【】1有诊疗技术资格许可授权考 评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考 评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】
25、符合 “”，并主管部门履行监管职责，根据 监管情况， 对授权情况实施动态 管理，有授权管理的完整资料。4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 （）医务科、医技部【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越 级手术或未经授权 擅自开展手术的案例。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准 评审要点441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医 疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。【】1有临床路径管理委员会和临 床路径指导评价小组及科室 临床路径实施小组并履行相应的职
26、责。2有临床路径开发与实施的规 划和相关制度，并 组织落实 。3将临床路径与单病种质量管理工作 纳入规范临床诊疗行 为、加 强质量管理的重要内容。4有指定的部门负责上述工作。【】符合 “”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。4411有临床路径工作组织体系，将实施“临 床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。医务科、护理部、医技部、药剂科【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。442 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执
27、行文件，实施教育培训。4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。医务科、护理部【】1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2有对入径患者履行知情同意的 相关制度与程序。3对相关的科室人员实施“ 临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4相关人员知晓本岗位相关临 床路径工作流程。【】符合 “”，并1根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多 发病的诊疗信息，筛选并确定开展 临床路径的科室和病种。2开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。【】符合“”，并根据实施效果评价
28、，及时调整病种、修订文本、优化路径。443 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。【】1有临床路径与单病种质量管理信息平台。2对临床路径与单病种质量管理 实时监测。【】符合 “”，并1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。4431建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。医务科、信息科、护理部、医技部、药剂科、质控部【】符合“”，并实施过程和效果进行评价分析，改 进临床路径与单病种质 量管理。44
29、4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。【】1有对执行“临 床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2对执行“临床路径 ”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指 标列入监测范围的规定与程序 。【】符合 “”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。4441对执行“临床路径” 的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。医务科【】符合
30、“”，并1对符合进入临床路径标准的患者达到入 组率不低于 50%，入组完成率不低于 70%。2持续改进有成效。445 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者 满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径 标准。4451对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路【】1对执行临床路径管理相关的医 务人员和患者进行满意度 调查。2对实施“临床路径与 单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3对实施病种“ 临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【】符合 “”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改
31、进措施。径的因素，不断完善和改进路径标准。医务科、护理部、门诊部 【】符合“”，并持续改进有成效。446 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的 单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。【】有单病种质量指标信息台账。【】符合 “”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。4461有单病种质量指标信息台账。医务科、信息科【】符合“”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。【】专人负责上报单病种质量信息。【】符合 “”，并1有激励措施鼓励上报病例与 实际相符， 无漏报与不报，尤其是死亡病例。2由临床副主任医师或专职质 量控制人员负责信息最后确 认。4462专人负责上报单病种质量信息。医
32、务科、信息科【】符合“”，并上报信息正确、可靠、及时。五、住院诊疗管理与持续改进评审标准 评审要点451 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。【】1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式等。2实施评估的医务人员具备法定 资质。3有对医务人员进行患者病情 评估的相关培训。【】符合 “”，并1患者病情评估的结果为诊疗 方案提供依据和支持。2主管部门对上述工作履行监 管职责。4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。医务科、护理部、门诊
33、办、医技部【】符合“”，并持续改进评估质量，为患者提供同 质化服务。452 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、 临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质 量；对疑难危重患者、 恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院 诊疗计划或方案。【】1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3对医务人员进行相关培训与教育。【】符合 “”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种 参照本标准第七章所列的 “住院重点疾病”以及省
34、级卫生行政部门规定的其他重点病种。4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。医务科、药剂科、医技部【】符合“”，并1重点病种质量控制有效。2诊疗行为规范，医疗质量持续改进。【】1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症 。2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【】符合 “”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。4522根据病情，选择适宜的临床
35、检查。医务科、医技部、药剂科【】符合“”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持 续改进。【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2抗菌药物使用符合抗菌药 物临床应用指导原则等规范。3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4定期开展抗菌药物临床应用 监测与评估，按 细菌耐药的信息 调整抗菌药物使用。【】符合 “”，并落实抗菌药物处方点评制度，改 进抗菌药物使用。4523规范使用与管理抗菌药物。药剂科、医务科、信息科【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范 围内，符合相关规定。2医院信息系统支持抗菌药物管理。4524规范使用与管理肠道外营养 疗法。药
36、剂科、医务科、护理部【】1有肠道外营养疗法的规范或指南。2按处方（医嘱）由药学部门集中配制 肠道外营养注射剂，符合注射剂配制规范要求。3不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册 护理人员配制。【】符合 “”，并有主管部门监督管理，对存在 问题及时反馈。【】符合“”，并1持续改进措施有效。2对肠道外营养疗法使用实施分 级管理。【】1有激素类药物与血液制剂的使用指南或 规范，方便 查询 。2有评价用药情况的记录。3按照规范与程序使用激素类药 物及血液制剂。【】符合 “”，并有主管部门监督管理，对存在 问题及时反馈。4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。药剂科、医务科
37、【】符合“”，并1对激素类药物及血液制品使用管理有效，无 滥用现象。2有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或 规范，方便 查询 。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化学治疗药物的超常 规、超 剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4药学部门能为此类特殊药品的新制 剂、新采 购药品提供 详细的使用说明文件。【】符合 “”，并有主管部门监督管理，对存在 问题及时反馈。4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。药剂科、医务科【】符合“”，并1对肿瘤化学治疗等
38、特殊药物使用管理有效。2有对肿瘤化学治疗等特殊药 物使用实施分级管理。【】有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。【】符合 “”，并主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗 质量。4527开展单病种过程质量管理。医务科、质控部【】符合“”，并持续改进有成效。【】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科 综合诊疗的相关制度与程序，并落实。【】符合 “”，并有主管部门监督管理，对存在 问题及时反馈。4528对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 【】符合“”，并医务科 持续改进有成效。453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物
39、治疗、手术/介入治疗等）计划/ 方案的适宜性，并记入病历。【】1住院诊疗活动是在科主任领导 下完成， 实行分级管理。2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由副主任医 师及以上人员担任， 对本组 收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4对各级各类人员有明确的岗 位职责与技能要求。【】符合 “”，并1根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2有院科两级的诊疗质量监督 管理制度， 对存在问题及时 反馈。4531加强住院诊疗活动质量管理。医务科、各科室【】符合“”，并持续改进诊疗工作，确保医疗 质量与安全。【】1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗
40、方案，包括检查、治疗、护理计划等。2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3上述诊疗活动由高级职称医 师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导 。【】符合 “”，并1有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈 。4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。医务科、护理部、各科室【】符合“”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗 方案核准率 100%。454 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊
41、质量和效率。【】1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与 责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。【】符合 “C”，并1有会诊制度落实情况的追踪和 评价，保 证会诊质量。2主管职能部门履行监管职责 。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反 馈，并提出整改建 议。4541有院内会诊管理制度与流程。医务科【】符合“B”，并持续改进有效果，保证患者诊 治连续性和质量。4542有医师外出会诊管理制度与流程。【】1有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会 诊、会诊医师资质与责任。2建立医师外出会诊管理档案 。【
42、】符合 “C”，并主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。医务科【】符合“B”，并加强医院间沟通，追踪外派医 师会诊质量。455 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。【】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。【】符合 “C”，并1根据医学进展与循证医学原 则， 结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。2有主管部门对临床诊疗工作指南 /规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。4551制定与更新医院临床
43、诊疗工作的指南/规范。医务科、【】符合“B”，并各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。【】1用新制定与更新后的临床诊疗 工作的指南/ 规范培训相关人员。2新的指南/规范是先培训、后执行。【】符合 “C”，并1相关人员掌握临床诊疗工作的指南 /规范。2主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷 进行指南/规范再修改。4552用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。医务科【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持 续改进。456 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。【】1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
44、2经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导 、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落 实 。4为患者相应的社区医师提供治 疗建议方案。【】符合 “C”，并1对随访工作落实情况有记录 ，保 证患者诊疗连续性。2主管部门对出院指导及随访 工作落实情况有总结及评价，有改进措施。4561医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。医务科、护理部、门诊部、各科室【A【 符合“B”，并1对随访工作有追踪，持续改进有成效。2首次随访由治疗患者的副主任医 师及以上医师负责。【】有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随 访制度，随
45、 访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。【】符合 “C”，并定期对随访有效性进行总结和评估， 对问题与缺陷有改进 意见。4562对特定患者采用多种形式定期随访。医务科、护理部、门诊部、各科室【】符合“B”，并1对随访工作有追踪，持续改进有成效。【】患者出院小结主要内容完整，与住院病 历记录内容一致，有经治医师签名。【】符合 “C”，并1主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询 。2主管部门对上述工作落实情况有 总结及评价，有改 进措施。4563出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。医务科、各科室【】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结 1
46、00%规范。457 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价， 优化医疗服务系统与流程。【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作 职责、工作 计划和工作记录 。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育。【】符合 “C”，并1质量与安全管理小组履行职责 ，定期自 查、评估、分析、整改。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析
47、和反馈。4571由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。医务科、护理部、各科室【】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。【】1医院对科室有明确的质量与安全指 标，包括： 住院重点疾病的 总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2定期分析质量与安全指标的 变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。4572医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。各科室【】符合 “C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指 标并定期分析，对有针对性的改进措施。【】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【】1有病历书写基本规范与住院病 历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医 师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3病历书写为临床医师“ 三基”训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临 床医师技能考核，并有反 馈 。5有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【】符合 “C”
