1、颈椎病患者的护理,五官外三科 姚艳5月份护理查房,病例介绍,姓名：赵常臣 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚 民族：汉 入院时间：2016-04-15 主诉：反复颈肩部疼痛一年余，加重伴行走不稳2周。 入院原因：患者自诉1年前余无明显诱因下颈部胀痛不适，向双肩部及双上肢放射痛，双手麻木。在我院治疗疼痛可缓解，但反复发作。症状再发且进行性加重，行走不稳，有踩棉絮感,双手握拳无力，于2016-4-6到桂林医学院附属医院治疗症状无缓解。于2016-4-12出院，患者症状进行性加重，出现明显胸部束带感为进一步治疗到我院就诊。 入院诊断：C4/5后纵韧带骨化,入院时临床表现,T：36.5 P:78次/m
2、in R:20次/min BP:109/71mmHg 身高：173cm 体重：58Kg 自发病以来，一般情况尚可，食欲尚可，二便正常。 入院时查看患者：四肢活动好，双手感到麻木。,颈椎MRI: C3/4、4/5椎间盘突出，相应脊髓受压损伤,A,颈椎棘突及两旁压痛明显，左侧肱三头肌肌力下降，双手握力明显下降，左侧明显，肌张力明显增高。,B,甘油三酯：下降,C,空腹血糖：7.69,D,其余检查结果正常,E,主要的辅助检查及阳性结果,入院时的主要治疗、护理和病情观察,2016-4-22送手术室在插管全麻下行经后路C3-5全椎板切除减压，钉棒系统内固定术。患者术后回房生命体征平稳，切口敷料干燥，双上肢
3、稍好，感觉麻木，遵医嘱予预防感染，祛瘀活血，消肿止血等药物治疗。,入院时的主要治疗、护理和病情观察,患者术后带切口引流管、尿管回病房，遵医嘱予心电监护、吸氧，心电波提示窦性心律，率齐，切口敷料干燥，无渗血，切口引流管通畅，引出深红色血性液体，尿管固定通畅，引出黄色尿液。患者双手麻木，活动稍好，遵医嘱予止血、预防感染，通络止痛对症治疗。术后予患者取平卧位，肩颈两侧放置沙袋，维持肩颈部于稍前屈位。,术后回房体位,入院的主要治疗、护理和病情观察,2016年-04-23患者术后第一天生命体征平稳，饮食、睡眠稍差，未解大便。双手麻木加重，触痛，切口敷料干燥，诉切口处轻度疼痛，尿管引流通畅，引出黄色尿液，
4、遵医嘱予甘露醇及地塞米松脱水，抗生素预防感染，予依达拉奉清除氧自由基，脑蛋白水解物、谷红、3B针营养治疗。指导并协助家属每2小时翻身一次，翻身时头颅和躯干应协调一致，轴线翻身，不要使扭转，侧身角度以30-40度为宜。,术后翻身-轴线翻身,入院的主要治疗、护理和病情观察,2016-04-24 患者术后第二天，生命体征平稳，无畏寒、发热，精神，食欲好，大便正常，尿管引流通畅，引出黄色尿液，双手触痛、麻木，握力下降，切口敷料干燥无渗血，指端血运好，继续遵医嘱予抗生素预防感染及神经根脱水营养，活血止痛对症治疗。指导患者进行功能锻炼，上肢伸展、扩胸运动、两手捏皮球或按摩圈（握力训练），以及手指的各种运动
5、，每天2-3次，每次30-60分钟。,入院的主要治疗、护理和病情观察,2016-04-25 患者术后第三天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降，指端血运好，切口敷料无渗血，尿管引流通畅，引出黄色尿液，今日遵医嘱拔出尿管，拔尿管后患者自行解小便。继续遵医嘱予抗生素，神经根脱水营养、活血止痛对症治疗。今日遵医嘱戴颈围下床活动，指导患者及家属注意安全，并指导患者继续功能锻炼，并协助家属患者定时做关节伸屈活动和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分钟。,术后起床,入院的主要 治疗、护理和病情观察,2016-04-28 患者术后第六天，生命
6、体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降。切口敷料干燥无渗血，继续功能锻炼，继续翻身。,入院主要治疗、护理和病情观察,2016-05-01 患者术后第九天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降，有胸腹束带感，切口敷料干燥无渗血。遵医嘱予活血化瘀对症治疗。继续功能锻炼。,入院的主要治疗、护理和病情观察,2016-05-04 患者术后第十二天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好，大便正
7、常，右手仍然麻木、无力，今日遵医嘱结账出院，出院后嘱后颈部戴颈围保护2个月，逐渐加强功能锻炼。,预防感染：五水头孢唑林钠,神经根脱水营养：甘露醇及地塞米松、3B针,活血、止痛：灯盏花素，谷红，血塞通,护胃：注射用奥美拉唑,主要用药,护理问题及措施,【护理问题】 有受伤的危险：与C3-4/4-5椎间盘突出，相应脊髓受压损伤有关 【预期目标】患者在帮助下可进行日常生活活动。 【护理措施】 1、向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，取得患者配合。2、指导并协助患者进行主动、被动的功能锻炼。 【效果评价】 患者在帮助下进行日常肢体活动,护理问题及措施,【护理问题】 舒适的改变与术后疼痛和强迫体位有关 【预
8、期目标】 患者自述不适感减轻或消失 【护理措施】 1、创造安静、舒适的病房环境，以利于患者休息 2、加强患者的心理护理，分散患者注意力。3、正确评估患者疼痛情况，遵医嘱给与镇痛药物。 【效果评价】 患者能适应功能位及疼痛减轻或消失。,护理问题及措施,【护理问题】 生活自理能力缺陷：与躯体功能障碍及医疗限制有关 【预期目标】 患者在治疗期间生活得到满足。 【护理措施】 1、协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 2、在移动患者时应保证患者的安全，给患者提供舒适的卧位。3、鼓励患者逐步完成各项生活自理活动。 【效果评价】 生活需要在帮助下能得到满足。,护理问题及措施,【护理问题】 焦虑、紧张
9、：与患者担心手术效果、预后，并发症有关。 【预期目标】 患者的焦虑、紧张程度减轻或消失，积极配合治疗和护理。 【护理措施】 1、鼓励患者表达自己的感受，并耐心倾听患者的讲述。2、减少或消除患者焦虑、紧张的医源性相关因素。3、充分介绍与患者有关的事项。4、鼓励患者家属关心和支持患者，共同缓解患者不适感。5、肯定患者的配合和合作。 【效果评价】 患者的焦虑、紧张程度减轻。,护理问题及措施,【护理问题】 相关知识缺乏与患者缺乏手术相关的知识及术后相关注意事项有关。 【预期目标】 患者及家属能了解或掌握疾病、手术、康复护理的知识。 【护理措施】 对患者及家属讲解有关全椎板切除减压，钉棒系统内固定术相关
10、的疾病知识。 【效果评价】 患者及家属对疾病、手术、康复护理的知识有所了解。,护理问题及措施,【护理问题】 潜在并发症脱位的危险、导管脱落的危险、感染的危险、发生深静脉血栓的危险。 【预期目标】 患者未发生并发症或发生并发症能得到及时的处理。 【护理措施】 1、正确搬运患者，教会患者正确的活动方法。2、观察切口有无红、肿、热、痛，保持颈部制动。3、保持管道通畅，妥善固定，观察管道的颜色、性质、量，并按要求记录。 【效果评价】 患者未发生并发症,护理问题及措施,【护理问题】 有窒息的危险与术后喉头水肿有关 【预期目标】 患者未发生喉头水肿或喉头水肿得到及时的处理。 【护理措施】 1、保持呼吸道通畅，手术后2-3天做超声雾化吸入。2、准备气管切开包，若发现患者出现呼吸困难、费力呼吸，发绀，立即通知医生做好气管切开,目前存在的问题,
