1、干眼临床诊疗专家共识 临床实践,内容,一、干眼 定义分类(简单复习) 二、干眼 诊断流程(突出检查的临床意义) 三、干眼 治疗策略(重视中重度干眼的治疗),第一部分 干眼定义及其分类,干眼定义及其内涵,由于泪液的量、质、流体动力学异常 引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害 从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病,机制 分类依据,表现 诊断依据,结果 治疗目标,原则:针对病因的个体化综合治疗,靶点:稳定泪膜;防治眼表损害,目标:缓解症状;保护视功能,定义,实质,治疗,经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景,如果时间不够这张可以不讲,干眼分类(),按泪膜的 结构与功能分类,是临床上的主要类型,经过13
2、年巡讲大家已经很熟悉理论背景,如果时间不够这张可以不讲,干眼分级(),按干眼 严重程度分类,经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景,如果时间不够这张可以不讲,第二部分 干眼临床诊断流程,干眼门诊设备-基本设备,裂隙灯 泪液分泌试纸 荧光素钠,荧光素钠,泪液分泌试纸,裂隙灯,干眼门诊设备-辅助设备,眼表综合分析仪,角膜地形图,共聚焦显微镜,泪液渗透压检测,虎红染色,印迹细胞检查,诊断流程:临床检查顺序 (基本七步法),1.病史症状询问,2.外眼检查,3.裂隙灯检查,4.BUT,5.角结膜染色,6.ST,7.睑板腺形态功能检查,其他辅助检查,第一步:问诊,何种症状严重程度*出现时间及持续时间起病过程
3、诱因和缓解条件伴随症状(口干、欲哭无泪?)*,全身/眼部疾病史* 手术/外伤史* 全身/眼部药物治疗史 角膜接触镜配戴情况 环境因素 生活因素,症状,高危因素,*:常与中重度干眼相关,选择其中一两项讲述问诊对诊断和治疗的意义。如通过问有无口干关节痛估计有无干燥综合征;如单纯ATD与单纯LTD的症状时间规律不同,等等。,第二步:外眼检查,瞬目 眼睑闭合和Bells现象 眼球突出或内陷,意义:暴露因素,影响泪液蒸发与泪液动力学,病毒性角膜炎?,泪液动力学异常!,例子:,第三步:裂隙灯检查,泪河 睑缘形态(先勿挤压) 眼表炎症 结膜改变 角膜改变,泪河,高度 (正常0.3 mm) 洁净度(角膜表面及
4、下穹窿部脂屑)意义:评估水样液量和质,睑缘,泪点、睑缘解剖位置 水肿、肥厚 充血、新生血管 角化 开口 勿挤压、勿翻转上眼睑(影响BUT和ST)意义:提示MGD和睑缘炎,重点讲解1、检查的临床意义(如睑缘检查主要意义在于提示MGD和发现可导致眼表摩擦的睑缘角化);2、需要注意的细节(如注意勿挤压和翻转眼睑,因为会挤出脂质或引起泪液反射性分泌从而影响后面BUT和ST的检查结果)。,眼表炎症,干眼会引起眼表上皮细胞的非感染性炎症; 炎症导致和加重慢性眼表损害意义: 指导人工泪液选择 指导抗炎治疗,结膜、角膜改变(染色前),乳头、滤泡、结膜松弛、胬肉、睑裂斑 角膜丝状物等器质性改变 意义:寻找与干眼
5、相关的角结膜疾病;寻找泪液动力学改变因素;寻找眼表损害体征,第四步:泪膜破裂时间,5-10微升1%荧光素钠或用商品化荧光素试纸条 眨眼3-4次;自然平视 最后瞬目后至角膜出现第一个黑斑的时间意义:评价泪膜稳定性,第五步:角结膜染色,荧光素钠,虎红,上皮脱落角膜结膜,上皮失去活性结膜、角膜,荧光素染色阴性不等于没有眼表损害,眼表损害评价,第六步:泪液分泌试验(不表麻),Schirmer I:基础泪液 正常:表麻5mm/5min不表麻10mm/5min,Schirmer :反射性泪液,检测水样泪液量,可以分析表麻对传统ST的影响; ST2 的意义主要是协助干燥综合征的诊断,第七步:睑板腺功能检查,
6、脂质的质和量,辅助检查,眼表综合分析仪 角膜地形图检查 共聚焦显微镜检查 睑板腺成像检查 印痕细胞学检查 泪液乳铁蛋白含量测定 泪液渗透压测定 其他(系统性疾病的检查),一带而过,但后面根据讲者单位开展的具体检查项目挑选2-3项讲解应用的体会,如下面讲的眼表综合分析仪,眼表综合分析仪 泪膜综合定量、半定量分析,睑板腺形态 泪河高度 泪膜稳定性; 脂质厚度 眼表炎症评分,共聚焦显微镜 泪膜及眼表损害,泪膜厚度改变 眼表免疫炎症细胞激活和浸润 角膜神经改变 裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表损害,荧光素染色阴性不等于没有眼表损害,Zhang and Liu, Cornea, 2005; Casti
7、llo, IOVS, 2004,角膜地形图 解释视觉质量下降,角膜表面规则性下降 原因:泪膜不稳定;眼表损害,临床检查7步法,诊断,1.病史症状询问,2.外眼检查,3.裂隙灯检查,4.BUT,5.角结膜染色,6.ST,7.睑板腺形态功能检查,其他辅助检查,诊断的三个层次,是否干眼 干眼的病因和分类诊断 干眼的严重程度,1. 诊断标准是否干眼,主观症状:干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动,BUT5s或 Schirmer I 5 mm/5min,5sBUT10s或 5mm/5minSchirmer10mm/5min,角结膜荧光素染色,干眼,+,+,+,2. 干眼的分类和病因,挑一两个
8、讲述,轻度轻度主观症状 + 角结膜荧光素染色(-),中度 中重度主观症状 + 角结膜荧光素染色(+),治疗可消失,3. 干眼的严重程度,重度中重度主观症状+ 角结膜荧光素染色(+),治疗后不消失,眼表损害往往与症状的严重程度相关;眼表损害是决定严重程度和转归的关键!眼表损害是中重度干眼治疗的重点之一!,干眼的临床经过,泪液异常,泪膜不稳定,粘蛋白生成障碍与异常,眼表损害,炎症,不适症状 视功能障碍,第三部分 干眼治疗策略,治疗,目标: 缓解眼睛不适症状 保护视功能 轻度:缓解眼部症状 严重:保护视功能,靶点: 稳定泪膜 眼表损害修复: 角结膜染色; 印迹细胞学改变;,干眼治疗方法,一、去除病因
9、,二、非药物治疗,三、药物治疗,四、手术治疗,一.病因治疗,去除病因、治疗原发病 避免诱因: 药物 环境 生活与工作因素,二.非药物治疗,患者指导,湿房镜及硅胶眼罩,软性角膜接触镜,泪道栓塞,物理疗法,心理干预,LTD, 暴露,睑缘摩擦; 严重角膜上皮病变,ATD 人工泪液使用4次,MGD,适应症,全部,全部,三. 药物治疗,人工泪液 润滑膏剂 局部抗炎药物 自体血清 其他,人工泪液,干眼治疗最基本的一线用药; 可用于各种类型的干眼; 可联合其他治疗手段; 使用频率可按需使用基础作用:保湿; 特殊附加作用:促进眼表修护,不同的人工泪液如何区分?,粘稠度 低 高 非牛顿流体,上皮修护直接 间接,
10、模拟脂质、粘蛋白有 无,防腐剂 传统 改良型 低浓度或无,轻症干眼,黏稠度低的人工泪液,中重度伴蒸发过强者,黏稠度高的人工泪液,眼表面炎症较重、泪液动力学异常者、长期或高频使用者,不含防腐剂或改良的低浓度保存剂,脂质、粘蛋白层异常者,模拟脂质、粘蛋白类人工泪液,人工泪液如何选择?,根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择,眼表上皮细胞病变,保护或促进上皮细胞修复的人工泪液,1.Rah MJ.玻璃酸及其在眼科应用的回顾.Optometry,2011;82(1):38-43 2.陈祖基,SH在眼科的应用,2005 3.孙旭光,目前人工泪液的首选材料玻璃酸钠,玻璃酸钠文献集,41-42
11、 4.Atarashii Ganka (Journal of the Eye) 21 (11): 1561-1564, 2004 5. Nakamura M, et al. Exp Eye Res.1997;64(6):1043-50. 6.Suzuki K, et al. Prog Retin Eye Res. 2003;22(2):113-33.,爱丽0.3营造良好眼表微环境,保护眼表,Zheng X, Goto T, Shiraishi A, et al. Cornea, 2013, 32(9): 1260-1264.,爱丽0.3降低水分蒸发速度,更强保湿,玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损
12、伤 印迹细胞学证据,Pasquale Aragona, Vincenzo Papa, Antonio Micali, et al. Br J Ophthalmol, 2002; 86:181-184.,Visit 1 基线 Visit 2 1月 Visit 3 2月 Visit 4 3月,爱丽0.3延长BUT,稳定泪膜,随机、对照、双盲试验,入组13例中度干眼症患者,随机接受0.1%玻璃酸钠、0.3%玻璃酸钠或0.9%生理盐水滴眼治疗,检测非侵袭性泪膜破裂时间(NIBIT),0,1,2,3,4,5,6,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,滴眼后时间(小时),症状程度自基线变化百分
13、比(%),Gtaefes Arch Clin Exp Ophthalmol(2006)244:109-112,局部抗炎治疗,润滑剂(眼用凝胶、膏剂),自体血清,其他药物,局部抗炎治疗,1重视干眼的炎症研究及防治。张明昌 中华眼科杂志2013年1月第49卷第1期,睑缘缝合术:严重暴露;角膜融解有穿孔倾向 颌下腺及唇腺移植术等:严重干眼,唾液腺分泌功能正常 由有经验的眼表医生施行,四、手术治疗,不同类型干眼的治疗方案,+:基本选择;+:根据具体情况选择,对因治疗和人工泪液治疗是所有类型干眼的一线治疗,不同严重程度干眼的治疗方案,中度干眼,干眼“3-7-3-4”,通过3个基本设备 分7步做出 包括3
14、个层次的诊断 采用4大手段对患者进行个体化综合治疗。,轻度干眼的治疗效果大多比较理想,临床特点: 轻度干眼症状 合并或不合并轻度炎症 往往不伴有裂隙灯下可见的眼表损害(有条件的单位可通过辅助检查发现或监测亚临床眼表损害)治疗: 去除病因、改善环境和生活习惯 人工泪液:保湿力强的人工泪液;按需使用; 合并轻度炎症者抗炎治疗 如人工泪液使用超过6次/天,考虑泪点栓塞 夜间或晨起有症状者加用眼膏或凝胶,举例1-2个病例,中重度干眼是临床治疗难点,临床特点: 中重度症状; 顽固性眼表损害; 常合并慢性炎症; 常规人工泪液治疗效果不理想,中重度干眼的常见原因,严重影响水液分泌:免疫性疾病(如干燥综合征)
15、 严重影响脂质分泌:重度MGD、广泛破坏睑板的旧术式 严重影响粘蛋白分泌:化学伤、热烧伤、Steven-Johnson 综合征、长期滥用药物;慢性眼表炎症性疾病 严重影响泪液动力学平衡:眼睑结构异常(内外翻、倒睫、持续暴露、睑球粘连); 综合因素:神经麻痹、外伤,寻找中重度干眼治疗效果不理想的原因很重要,中重度干眼的治疗策略,原则:个体化综合治疗 去除、避免上述诱因及原发病治疗; 人工泪液选择:持久高保湿;不含防腐剂或新型防腐剂;具有促进眼表上皮修复的附加价值 序贯抗炎:高浓度激素短期冲击、序贯减量为低浓度低频率,联合免疫抑制剂维持治疗至炎症消退 眼表上皮损害:自体血清、0.3%HA; 综合应用其他手段(泪点栓塞、湿房镜、眼膏或凝胶、手术),举例2-3个病例,例子:,Thank you for your attention!Q&A,