1、慢 病 管 理,九台市CDC慢病科崔烨2011年7月7日,一、慢病防控机构工作职责二、基本公共卫生服务项目解读三、慢病防控工作存在问题四、慢病科承担工作及相关要求,一、慢病防控机构工作职责,全国慢性病预防控制工作规范,（一）疾控机构职责,1、制订慢性病防控规划，执行 2、制订年度计划和实施方案 3、慢性病及其危险因素监测与调查 4、组织开展健康促进活动 5、考核与评价 6、技术指导和业务培训 7、业务信息管理与综合评估 8、开展科学研究 9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用,1、地市级疾控机构职责 重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进
2、； 组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价； 结合辖区特点开展科学研究； 推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。,2、县级疾控机构职责 重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告； 制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核； 对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。,（二）疾控机构慢病管
3、理人员配置参考标准,3、基层医疗卫生机构职责,基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分,基层医疗 卫生机构,城市社区卫生服务中心 和服务站,农村乡镇卫生院和村卫生室,基层医疗卫生机构职责,（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。 （2）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。 （3）提供临床预防性服务。 （4）建档，动态管理。 （5）健康教育，宣传活动。 （6）慢性病康复工作 （7）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 （8）农村乡镇卫生院村 卫生室,慢病防控指导、管理,二、基本公共卫生服务项目解读,（一）国家基本公共卫生服务规范,一、居民健康档案管理服
4、务规范 二、健康教育服务规范 三、传染病报告和处理服务规范四、036个月儿童健康管理服务规范 五、预防接种服务规范 六、孕产妇健康管理服务规范 七、老年人健康管理服务规范八、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范 九、重性精神疾病患者健康管理服务规范,（二）国家基本公共卫生服务提供体系,免 费,（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工,2011年人均服务经费将涨到25元/人,1、总目标,（五）基本公共卫生服务项目目标,居民的慢性病及 相关危险因素,干预措施,预防和控制慢性病,基本公共卫生服务慢性病管理项目,减少主要健康 危险因素,2、年度目标,慢病病人规范管理率,=,规范管理的病人数,辖区内发
5、现并登记的慢病患者数,100%,（60%）,慢病患者管理率 =,高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数,辖区估计的患者数,100%,（60%）,管理人群血压、血糖控制率=,最近一次随访血压、血糖达标人数,已管理的高血压、糖尿病人数,100%,（30%）,（六）项目内容,1、高血压患者管理（1）高血压患者筛查途径：机会性筛查重点人群筛查 35岁以上首诊血压监测率95%60岁以上老人筛查率70%人群健康档案建立健康体检主动检测,（2）高血压患者的建档和随访首先：建立、更新居民健康档案 其次：根据中国高血压防治指南（2009年基层版）、 高血压患者健康管理服务规范 最后：建议高血压患者每年至少进行一次
6、健康检查，可与随访相结合。,（3）高血压患者的干预健康教育饮食干预体力活动精神因素,22型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现途径：机会性筛查高危人群筛查健康档案健康体检主动检测,（2）2型糖尿病患者的管理首先：建立、更新居民健康档案其次：按照 中国糖尿病防治指南、2型糖尿病患者健康管理服务规范最后：建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。,（3）2型糖尿病患者干预措施宣传教育饮食干预运动干预精神因素,3.重性精神疾病患者管理服务规范,（1）服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病主要包括：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、
7、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞等。,（2）重性精神病患者建立健康档案,（3）重性精神病患者的随访,危重情况紧急处理： 分类干预： （a）对病情稳定 （b）对病情基本稳定 （c）对病情不稳定 随访对患者及其家属健康教育和康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 建议有条件的地区增加对患者的随访次数。,（4）重性精神病患者的健康检查,重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检 查，可与随访相结合。,长春市精防所业务咨询电话：82937810,4、其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行登记，如 恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等，开 展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康 生活方式行动开展系列宣教
8、活动，倡导健康 的生活方式 。,（七）项目组织与实施,1、职责与任务各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组 织培训、督导和宣传等；各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施 技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。（疾控机构在基层督导 工作时，对于留下整改意见书而屡次不改的基层单位要将这一情况形成书面材 料上报辖区卫生局并存档备案）社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员 和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工 作。,（八）项目督导与评估,1、监督与考核内容主要监督与考核以下方面：人
9、员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。2、监督与考核频次市卫生局、市疾控中心将组成联合督导组，组织相关项目专家针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报省卫生厅。项目点卫生行政部门组织开展自查，每年至少检查督导4次，项目总结和检查结果报省卫生厅、省财政厅，并于年底前接受国家级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估,三、慢病防控工作存在问题,（一）死因监测工作问题（二）慢病防治管理工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题,（一）死因监测工作问题,1、医疗机构死因监测： 迟报、漏报、重报卡
10、现象严重。 临床医生死亡医学证明书填写不规范，项目填写不全。报 告质量较差，死因诊断不明、心血管病缺乏诊断意义、呼衰、 肝衰、休克等错误报告的比例较大。 多数医疗机构未使用规范的死亡医学证明书，且不能及时 将死亡医学证明书的第二联上交所辖县区疾控中心。,2、居民死因监测工作此监测工作自2002年在五个城区开展以来，疾 控中心做了大量的工作。,公安系统收集的 死亡证明书数量,医疗机构死因监测报告的数量,但是个别地区：,（二）慢病防治管理工作问题,1、档案项目填写不全（下次随访计划达到*目标都没填写），慢病管理不规范，随访不及时，指导不到位，控制率较低是慢病管理工作中各县市区的普遍问题。 2、慢病
11、病人档案管理不规范、没有本社区慢病管理的基础数据资料存档。 3、个别社区尚未开展慢病筛查、60岁以上老人体检和35岁以上首诊血压监测工作。 4、有的社区使用的是旧的健康档案，至今尚未更换新的档案。,（三）学生常见病防治督导工作问题,学校学生健康体检工作开展不好，开展体 检的学校比例只占50%，个别学校虽开展体 检工作，但体检项目也不全，严重影响了我 市学生常见病监测报表工作、的质量。,四、慢病科承担工作及相关要求,慢病科承担以下工作,（一）死因监测工作 （二）慢病防治管理工作 （三）学生常见病防治督导工作 （四）示范区创建指导工作 （五）信息报送工作,（一）死因监测工作,1、医疗机构死因监测报
12、告工作2011年上半年重点规范县级以上医疗机构死因监测报告工作，下半年重点规范基层医疗卫生机构死因监测报告工作。死因监测报告工作重点规范：报告率（漏报率调查）、报告准确率、报告及时性（迟报率）、迟审率、死因不明比例、心血管缺乏诊断意义比例、肿瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、编码不准确率 9项指标。 2、居民死因报告工作（五个城区）五个城区疾控中心协调当地公安局，收集报告辖区内死亡人群的卡片，利用系统自动生成本辖区人均期望寿命、开展各种死因的分析。,（二）慢病防治管理工作,社 乡 区 镇 卫 防 生 保 服 站 务 中 心,全市统一档案管理（档案盒图标、各类人群颜色标识）,统一上墙资料（高血压
13、、糖尿病、重性精神疾病管理流程图、慢病管理各种工作制度）,本辖区基础工作资料存档（一月一更新）,统一档案分类管理：分【健康人群】 【60岁以上老人（包括健康和患慢性病的）】 【高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等慢病患者】,1、资料管理,慢病人群按颜色分类管理：,高血压,糖尿病,重性精神疾病,恶性肿瘤,脑卒中,冠心病,档案盒统一图标：,长春市慢病管理各种工作制度、流程,高血压筛查流程图,高血压随访流程图,糖尿病管理流程图,重性精神疾病管理流程图,*社区（乡镇防保站）慢病防治工作基础资料量化表,2、基层卫生服务机构慢病管理,居民建档率到2011年末市区70%，农村50
14、% 慢病病人规范化管理率60%，控制率30%查阅各种数据报表一致性；居民健康档案资料填写是否完整、规范；随访是否及时，随访内容是否完整。随机抽查10位慢病患者核实该社区服务的真实性,（三）学生常见病防治督导工作,每年督导学校学生常见病防治工作2次，督导覆盖率90%，留有督导笔录。督导学校建立学生健康档案；开设健康教育课；开展学生常见病防治宣传；校医与学生配备比例1:600；督促学校开展学生体检工作；每年向学校收集学校卫生工作年报表汇总后及时上报市疾控中心。,（四）慢病综合防治示范区及示范社区创建工作,1、工作目标,2011年，选择朝阳、绿园、南关、二道、宽城五城区开展慢病防控示范区创建工作。
15、2012年-2015年，根据慢性病防控工作推进情况在所有县（市）区开展创建工作。对符合要求的，申请创建国家级示范区。,2、主要指标,知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70，自我血糖水平知晓率达到30。 健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。 慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。 慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。 慢性病控制率：人群高血
16、压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。,3、工作内容收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。 建立和完善慢性病监测系统。 广泛开展健康教育和健康促进。 深入开展全民健康生活方式行动。 重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。 加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。,4、保障措施（四）能力建设。县（市）区疾控中心和基层卫生服务机构固定专人负责慢病防制工作，医疗机构有专人负责慢病防制工作。区疾控中心慢病防制专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢性病管理责任团队。建立定期逐级指导和培训制度。慢性病防控工作人员（包括疾控人员、校医、厂医、基层医疗机构工
17、作人员等）每年接受一次上级培训的比例达到90%以上。 （五）信息共享。市、区疾控中心每季度撰写慢性病综合防控示范区工作进展，上报同级卫生局和疾病预防控制中心，并抄送有关单位。定期发布辖区慢性病监测相关信息。死因监测及慢性病发病监测每年一次，慢性病危险因素监测每三年一次。,（五）信息报送工作,1、月报表,高血压月报表 慢病病人管理统计表：社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每月5日前将辖区截止到上月末 工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（区）级疾控中心在每月的 10日前将工作量表汇总后上报至长春市疾控中心。,长春市 县（市、区）慢性病病人管理统计表,上报单位： 填表人： 填表日期：备注：为月报表，每月5日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病科，县、区疾控中心慢病科每月10日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据,2、季报表 慢六病报表 慢三病报表3、年报表 学校卫生工作年报表 居民死因监测工作年报表,长春市2011年疾病预防控制业务工作考核标准（慢性非传染性疾病预防控制100分）,谢谢！,
