1、蛛网膜下腔出血案例：患者，男，62 岁。家中如厕时突感头痛、呕吐，伴右侧肢体无力半小时而急诊就诊。一、接诊及评估1.接诊及时，态度热情。2.收集资料。（1）病史。既往有高血压病史 27 年。患者半小时前在家中如厕用力排便时突感剧烈头痛，呈炸裂全头痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。（2）体格检查。T：37，P：82 次/次，R： 18 次/ 分,BP：200/116mmHg，嗜睡，能唤醒但不能回答问话，语言不流利，心肺检查未见异常。颈项强直，克氏征阳性，右侧偏瘫。（3）心理社会状态。家属对该病的病因等有一定了解，对该病可能引起的死亡而感到恐惧，对疾病的预后非常担忧，享有职工医疗保险，家属非常支持
2、治疗。二、判断1.初步判断该患者所患的疾病及其依据，发病原因是什么？初步判断患者所患的疾病：蛛网膜下腔出血。依据：（1）27 年的高血压史；（2）用力排便时发生；（3）有典型的临床表现：浅昏迷，颅内压增高表现（剧烈头痛伴呕吐） ，伴右侧偏瘫，脑膜刺激征阳性。发病原因：患者用力排便时原有的高血压进一步升高，使硬化的脑动脉破裂出血。2.目前患者主要存在哪些护理问题？（1）头痛。与蛛网膜下腔出血致颅内压增高有关。（2）潜在并发症。脑疝。（3）生活自理能力下降。与蛛网膜下腔出血致活动能力下降有关。三、组织立即通知医生并组织救护。四、救护1.体位。绝对卧床休息 46 周，床头稍抬高 1530，一切日常生
3、活由护理人员帮助进行，避免搬动和过早离床活动，特别是 23 周内防止活动头部；进食不宜过饱，保持大便通畅。2.吸氧。给予中等浓度流量吸氧 23 天，吸氧浓度为 40%60%，也可用面罩给氧，吸氧浓度为 6L/min。3.头部降温。用冰帽或冰水降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，减慢脑细胞坏死速度，减少脑出血量，降低颅内压。4.降血压。由于患者血压 200/116mmHg，需要降压治疗，应积极而慎重地给予适当降压药物，应使患者抬高床头约 3045，按医嘱可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，血压维持在 150160/90100mmHg 左右为宜。5.降低颅内压。过高的颅内压，使脑静脉回流受阻，脑动脉
4、阻力增加，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧继续恶化而导致脑疝形成。因此应降低颅内压，可选用下列药物：（1）脱水剂。20%甘露醇注射液或 25%山梨醇注射液 250ml 于 30min 内静滴完毕，注意静脉滴注应快速，避免药物漏出血管外，以免引起组织坏死。（2）利尿剂。速尿 4060mg 溶于 50%葡萄糖溶液 2040ml 静注；也可用利尿酸钠 25mg 静注；每 68 小时一次，利尿剂与脱水剂可交替使用。（3）按医嘱可以在急性期短期应用肾上腺糖皮质激素如地塞米松，脱水作用温和而持久，一般没有“反跳”现象。每日可用 2060mg，分 24 次静注。6.按医嘱使用止血药物和血管扩张药。应用止血药
5、如抗血纤溶芳酸，静脉滴注应缓慢，以免引起血压下降。血管扩张药物如异丙肾上腺素和盐酸利多卡因应注意心率的变化。7.补充热量和保持水、电解质及酸碱平衡。该患者由于呕吐所以暂时禁食，在禁食期间应静脉补充营养和水，每日总输液量以 15002500ml 为宜，每日补充钾盐 34g，并经常检查电解质及血气分析，以便采取对症治疗。8.防治并发症。保持呼吸道通畅，注意定时翻身，排辈，必要时吸痰或行气管切开；如有呼吸道感染时，即使使用抗生素。防止褥疮和尿路感染。尿潴留者可导尿或留着导尿管。9.手术治疗。如有手术适应证应尽早进行开颅清除血肿术或血肿穿刺术，目的在于清除血肿，解除脑组织压迫，有效降低颅内压，改善脑血
6、液循环，挽救患者生命，并有助于神经功能的恢复。五、观察1.观察病情变化特别是血压和颅内压的变化。血压不能过高过低，应维持在150160/90100mmHg 左右为宜；在应用甘露静滴降低颅内压时特别注意尿量的观察和记录，以了解肾脏的功能。2.观察有无再出血的发生。初次发病后 1 个月内，再出血的可能性最大，第 2 周发生率最高，应特别关注患者有无再次头痛，呕吐，昏迷，脑膜刺激征等情况，一旦出现，及时协助医生处理。3.观察并发症的情况。观察有无脑疝的症状如脉搏变慢，呼吸不规则，瞳孔变化，意识障碍加重等，一旦出现，则很可能发生脑疝，应及时通知医生，配合抢救；观察有无吸入性肺炎或窒息。观察有无脑疝和尿路感染；观察有无消化道出血的发生。六、健康教育1.减少病因，避免诱因。该患者的病因是高血压、动脉粥样硬化。指导患者按医嘱定时定量服药，避免晨起运动，维持血压在目标范围。该病因的诱因是用力排便，指导患者养成良好的排便习惯，如便秘时给予缓泻剂等，一般禁用灌肠，以免引起血压和颅内压增高导致再出血。2.饮食指导。根据患者的体重、血脂情况在营养师的指导下进行适当热量、低脂、低盐、高膳食纤维的饮食，保持大便通畅。
