1、事故预防与隐患管理,主要内容 一、 安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,第一节 安全科学理论的发展,事故预防理论基础,本质安全 ：inherent safety 指设备、设施或技术工艺含有内在的能够从根本上防止发生事故的功能。 理解： 内在; 从根本上防止事故;两大功能： 失误安全功能 故障安全功能,预防,本质安全,本次课程主要内容 一、 安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,第二节 事故预防原理基础,1安全（Safety）,（）安全的广义与狭义定义 狭义的安全，就是人类的个体与周围的
2、环境的相容性！相容性很好的话，表明生存环境非常宽容！人们幸福安康娱乐休闲富足！ 广义的安全则是指人类的生存环境地球的生态安全！包括来自宇宙的多种复杂的天文危险隐患的识别！,事故预防理论基础,（1）安全的基本定义 人类的整体与生存环境资源的和谐相处，互相不伤害，不存在危险的危害的隐患。,第二节 事故预防原理基础,（4）安全的相对定义 安全是免遭不可接受的风险的状态。 安全是一个相对概念。对于一个组织，经过风险评价，确定了不可接受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度，使得人们免遭不可接受的风险的伤害。,事故预防理论基础,（3）安全的通俗定义 无危为安，无损为全 安全就是使人的身心健
3、康免受外界因素影响的状态。 安全也可以看做是人、机具及人和机具构成的环境三者处于协调/平衡状态，一旦打破这种平衡，安全就不存在了。,2. 危险（Danger),作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。 危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过程状态。危险包含了尚未为人所认识的，以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。,事故预防理论基础,危险：根据系统安全工程的观点，危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。
4、危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。 （强调突发性和瞬间作用）有害因素是指能够影响人的身体健康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素。通常情况下，二者并不加区分而统称为危险、有害因素。 （强调在一定时间范围内的积累作用）,安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。,危险,安全,人们可承受的水平,不期望后果的可能性有小到大,人每天受到的危险,危险是绝对的，安全是相对的。安全是不超过允许限度的危险。,安全是没有超过允许限度的危险。即，发生事故、造成人员伤亡或财物损失的危险没有超过允许的限度时，就认为是安全了。没有超过
5、允许限度的危险被称作可接受的危险（Acceptable Risk）。可接受的危险是来自某种危险源的实际危险，但是它不能威胁有知识而又谨慎的人。社会允许危险是被社会公众所接受的危险。社会允许危险是判别一个企业或一项生产活动是安全还是危险的标准。,人们对危险的承受限度与以下因素有关,与所得到的经济利益有关；与危险是马上发生还是滞后发生有关；与单独行动还是共同行动有关。,3. 危险源 可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合的根源或状态。,危险是绝对的，安全是相对的。能量到处存在，即第一类危险源到处存在。根据可靠性理论，故障、失效和人失误是不可避免的。即，有可能出现第二类危险源。现实
6、世界中充满了危险源，无论什么地方、什么时候都有发生事故、造成人员伤害或财产损失的危险性。,概念 可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。,范围 危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、财产损失或环境破坏的、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。它的实质是具有潜在危险的源点或部位，是爆发事故的源头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传出来或爆发的地方。危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险源的区域也不同。 分析危险源应按系统的不同层次来进行。一般来说，危险源可能存在事故隐患，也
7、可能不存在事故隐患，对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改，否则随时都可能导致事故。,构成要素 ：潜在危险性、存在条件和触发因素。潜在危险性是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险源可能释放的能量强度或危险物质量的大小。存在条件是指危险源所处的物理、化学状态和约束条件状态。例如，物质的压力、温度、化学稳定性，盛装压力容器的坚固性，周围环境障碍物等情况。触发因素虽然不属于危险源的固有属性，但它是危险源转化为事故的外因，而且每一类型的危险源都有相应的敏感触发因素。如易燃、易爆物质，热能是其敏感的触发因素，又如压力容器，压力升高是其敏感触发因素。因此，一定的危险源总是与相应的触
8、发因素相关联。在触发因素的作用下，危险源转化为危险状态，继而转化为事故。,从火灾、爆炸机理理解危险源的要素,燃烧范围示意图,只有具备了一定数量和浓度的燃料和氧，以及具备一定能量的点火能源，三者同时存在并且发生相互作用，才能引起燃烧或爆炸。,可燃物,助燃物,点火源,不同时具备三要素,没有足够的数量,点火源,可燃物,助燃物,常用防止火灾方法,控制可燃物的数量，避免点火源。,点火源,可燃物,助燃物,危险源分类 1 第一类危险源 根据能量意外释放理论，能量或危险物质的意外释放是伤亡事故发生的物理本质。于是，把生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质称作第一类危险源。 为了防
9、止第一类危险源导致事故，必须采取措施约束、限制能量或危险物质，控制危险源。 2 第二类危险源 正常情况下，生产过程中的能量或危险物质受到约束或限制，不会发生意外释放，即不会发生事故。但是，一旦这些约束或限制能量或危险物质的措施受到破坏或失效（故障），则将发生事故。导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素称作第二类危险源。,危险源分类,第一类危险源 产生能量的能量源或拥有能量的能量载体 有害物质危险源客观存在，不能完全消除,危险是绝对的，安全是相对的。能量到处存在，即第一类危险源到处存在。根据可靠性理论，故障、失效和人失误是不可避免的。即，有可能出现第二类危险源。现实世界中充满了危险
10、源，无论什么地方、什么时候都有发生事故、造成人员伤害或财产损失的危险性。,第一类危险源举例,高处作业的势能；带电导体上的电能；行驶车辆的动能；噪声的声能；激光的光能；高温作业及剧烈反应工艺装置的热能；,常见的类型供给能量的装置、设备；使人、物具有势能的装置、场所、设备；能量载体；失控下能产生巨大能量的装置、场所、设备；失控下可能积蓄能量或突然释放的装置、场所、设备；危险物质；生产、加工、储存和废弃处理危险物质的装置、场所、设备；能导致运动的人体伤害的物体 。,第一类危险源危害后果的影响因素能量或危险物质的量（油库加油站）能量或危险物质意外释放强度（火灾爆炸）能量的种类和危险物质的危险性质意外释
11、放的能量或危险物质的影响范围 （有毒气体泄漏对下风侧影响大）,第二类危险源主要包括以下三种：（1） 物的故障 物的故障是指机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现预定的功能的现象。从安全功能的角度，物的不安全状态也是物的故障。物的故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的；也可能由于维修、使用不当，或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。（2） 人的失误 人的失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准，即没有完成规定功能的现象。人的不安全行为也属于人的失误。人的失误会造成能量或危险物质控制系统故障，使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生。（3） 环境因素 人和物存在的环境，即生产作业环境中的温度、湿度、
12、噪声、振动、照明或通风换气等方面的问题，会促使人的失误或物的故障发生。,危险源分类,第二类危险源： 导致约束、限制能量措施失效的各种因素。第二类危险源致因 人的不安全行为、 物的不安全状态 管理缺陷,第二类危险源注释,人的不安全行为：是指人的行为偏离了规定的目标，或超出了允许的界限，并产生了不良的后果。物的不安全状态：主要表现为物的故障。故障（含缺陷）是指系统、设备、元件等在运行过程中由于性能（含安全性能）低下，而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。（故障的发生是不可避免的，迟早都会发生；故障的发生具有随机性、渐进性或突发性，故障的发生是一种随机事件。）,第二类危险源的特点 围绕第一类危险
13、源随机发生。 第二类危险源的出现决定事故发生的可能性。,一、二类危险源之间的关系 第一类危险源决定事故后果的严重程度。 第二类危险源决定事故发生可能性的大小。,危险源辨识：识别危险源的存在并确定其特性的过程。,危险源辨识方法,经验分析法分析材料性质和生产条件分析方法作业条件危险性评价,直观经验分析法,对照经验法 对照有关标准、法规、检查表或依靠人员分析的观察分析能力，借助经验和判断能力直观地对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。类比法 利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料类类推、分析评价对象的危险、有害因素,在进行危险源辨识时也可列出一份问题的提示单，例如：在平地
14、上滑倒（跌倒）；人员从高处坠落；工具、材料等从高处坠落；头上空间不足；与工具、材料等的手提/搬运有关的危险源；与装配、试车、操作、维护、改型、修理和拆卸有关的装置、机械的危险源；车辆危险源，包括场地运输和公路运输；火灾和爆炸；,对员工的暴力行为；可吸入的物质；可伤害眼睛的物质或试剂；可通过皮肤接触和吸收而造成伤害的物质；可通过摄入（如通过口腔进入体内）造成伤害的物质；有害能量（如电、辐射、噪声、振动）；由于经常性的重复动作而造成的与工作有关的上肢损伤；,不适当的热环境，如过热；照明度；易滑、不平坦的场地或地面；不适当的楼梯护栏或手栏；合同方人员的活动。上面所列并不全面。组织必须根据其工作活动的
15、性质和工作场所的特点编制危险源提示单。,分析材料性质和生产条件分 析 法,毒性物理性质燃烧/爆炸特性作业条件分析,作业条件危险性评估方法（格雷厄姆法）,三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小的： 发生事故的可能性大小； 人体暴露在这种危险环境中的频繁程度； 一旦发生事故会造成的损失后果。 值大，说明该系统危险性大，需要增加安全措施，或改变发生事故的可能性，或减少人体暴露于危险环境中的频繁程度，或减轻事故损失，直至调整到允许范围。,发生事故的可能性大小,E暴露于危险环境的频繁程度,C发生事故产生的后果,危险性分值,危险源辨识实施步骤,第一阶段：危险源初步识别危险源识别工作的主体人员：各工序
16、组长、班长、车间主管、维修工和片区工程师识别的依据：按照安全室所发相关资料要求；识别区域和范围：以工序为单位，对所在区域的热能、电能、化学能、噪声、有害物质、高空作业、操作环节不安全的行为、不安全的设备、设施等所有风险进行识别；识别要求：采取头脑风暴法，每人提报30条风险问题（填写进附表）；,第二阶段：危险源筛选、评估、风险等级和防范措施确定危险源筛选、评估和等级确定主体人员：各车间主管、维修班长、片区工程师、安全员、安全主管危险源识别确认：对汇总的识别清单进行核实、增补，按照LEC标准打分评估、制定防范措施交叉检查：安排不同区域的代表对其它区域的危险源进行交叉检查，补充新的危险源；主导部门：
17、总厂安全室、各制造部,第三阶段：危险源知识宣贯、培训、实施防范措施宣贯：对各岗位人员按照班组进行宣贯；实施防范措施：根据LEC分级方法对识别出的危险源进行防范a、按照危险级别进行标识控制，明确告知风险b、对重要的危险源进行锁控，对需要规范的操作行为进行整改c、对制度和文件缺失的危险源进行文件化处理、实施管控d、对需要进行机械防护、劳保防护的危险源，确定预算报公司批准和整改人员培训、考核：安排各车间培训、考核评比和奖励,4风险（Risk）,特定危险事件发生的可能性与后果的组合。 R=f（F，C）,事故预防理论基础,风险控制措施策划,风险控制措施优先选用原则,停止使用该危害性物质,改使用危害性较低
18、的物质,修改程序以减轻危害性,对人员或危害进行隔离,局限危害,工程技术控制,管理控制措施,个人防护,个人防护,降低风险,消除风险,“事故”的概念,事故是造成死亡、职业病、伤害、财产损失和其它损失的意外事件。 事件是造成或可能造成事故的情况。事故是意外事件，事件包括事故。事故是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。 摘自H.W.海因里希、F.伯德 事故预防,按企业职工伤亡事故标准（GB6441）事故分类如下 ：,物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其他伤害,事故苗子
19、隐患,事故隐患 ： 可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。,事故： 造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。事故隐患 ： 可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。,事故、隐患和危险源的关系,危险源可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态,危险源与事故隐患的区别,在生产系统中所存在的危险源与事故隐患之间也是有区别的。因为生产系统中的能量是由人、机、环境三者构成的协调系统控制下运作的，但如果人、机、环境三者的安全匹配出现不协调时，就有可能导致事故中某些能量而诱发事故隐患。因此，从理论上讲，危险源和事故隐患是不尽相同的
20、，应该说危险源是决定事故后果的严重性，而事故隐患则是决定事故发生的可能性，是引发事故发生的直接因素。也就是说危险源不一定是事故隐患，而事故隐患则应该都是危险源。,危险源,事故,事故、危险源、危险有害因素、安全措施、事故隐患之间的关系,本次课程主要内容 一、 安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,事故致因理论,引发事故的四个基本要素,人的不安全行为,环境的不安全条件,物的不安全状态,管理缺陷,事 故,第三节 事故致因理论,1 .事故频发倾向论,（1） 定义 个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现：事故
21、在人群中并非随机分布，某些人较其他人更容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因。,事故预防理论基础,（2）事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。,事故预防理论基础,1 .事故频发倾向论,（3）预防措施：人员职业适应性分析；人事调整,（4）该理论的贡献与局限性分析 理论贡献：找到了导致生产安全事故的最主要原因-人，这在当时是十分了不起的理论贡献。 局限
22、性：只看到人的因素，极不全面。,事故预防理论基础,1 .事故频发倾向论,2. 事故遭遇倾向论,（1）定义：某些人员, 在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,（2）影响事故发生频度的主要因素：有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等。,事故预防理论基础,（3）事故后果严重度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。,2. 事故遭遇倾向论,（4）预防措施：人员职业适应性分析；人事调整,（5）该理论的贡献分析 理论贡献：认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关，为事故预防提供了较全面
23、的指导。,事故预防理论基础,3. 海因里希事故因果连锁论,（1）定义：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,（2）海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境-人的缺点-人的不安全行为或物的不安全状态-事故-伤害,事故预防理论基础,（3）预防措施：海因里希认为：防止事故发生重点是-防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免事故发生。,（4）该理论的贡献与局限性分析： 理论贡献：找到了事故发生的因果关系； 局限性：把事故最基础的原因归结于遗传与环境，给安全生产管理带来了理论上的障碍。,事故预防理论基础,3. 海因里
24、希事故因果连锁论,4 . 博德的因果连锁理论,事故预防理论基础,（1）博德的因果连锁理论模型,博德的因果连锁理论模型,（3）博德事故连锁过程影响因素 控制不足管理 基本原因起源论 直接原因征兆 事故接触 伤害损坏损失,事故预防理论基础,4 . 博德的因果连锁理论,（2） 博德事故连锁过程 博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，其事故连锁过程影响因素为：管理失误个人因素及工作条件不安全行为不安全状态事故伤亡。,（4）现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。,直接原因:,人的不安
25、全行为、物的不安全状态,间接原因：,事故预防理论基础,4 . 博德的因果连锁理论,（5）预防控制事故 首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。,（6）该理论的贡献：找到了控制事故发生的关键是管理。,事故预防理论基础,4 . 博德的因果连锁理论,5. 能量观点的事故因果连锁,（1）观点的提出 调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,事故预防理论基础,事故预防理论基础,5. 能量观点的事故因
26、果连锁,（2）能量观点模型,（3）能量观点事故链 事故-能量或危险物质的意外释放-人的不安全行为和物的不安全状态-管理失误、控制不力、员工素质。 （4）基本原因： -企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； -个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 -环境因素：气候、地理位置等,事故预防理论基础,5. 能量观点的事故因果连锁,（5）预防事故思路：防止能量或危险物质意外释放、防止人体与过量能量或危险物质接触。,（6）该理论的贡献： 提示了大多数事故发生的本质是能量和危险物质的意外释放，为事故预防提出了新的思路。,事故预防理论基础,5. 能量观点的事故
27、因果连锁,事故预防理论基础,6. 轨迹交叉理论,（1）定义 生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。这就是轨迹交叉理论。,事故预防理论基础,6. 轨迹交叉理论,（2）模型,（3）预防措施：防止人、物两轨迹在同一时间与地点相交。 （4）该理论的贡献：提出了人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生的。,事故预防理论基础,6. 轨迹交叉理论,7. 金字塔模型,（1） 定义 金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律
28、。,事故预防理论基础,（2）模型内涵 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与造成严重伤害事故相同的原因。,减少风险与控制损失模型,金字塔理论（减少风险与控制损失模型）,千万次的隐患,海因里希事故法则海因希里 Heinrich20世纪50年代统计55万件机械事故其中48334件轻伤事故 1666件死亡重伤事故,（80%的事故是可以预防的）,海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300291法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当
29、中，有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失,“冰山”原则,间接的损失是直接损失4倍,7. 金字塔模型,（4）该理论的贡献 为实施无隐患管理提供了理论基础。,（3）预防措施,事故预防理论基础,预防事故必须从防止轻微伤害和无伤害事件做起，消除的不安全因素，加强隐患整治。,8. 系统安全观点的事故因果连锁,（1）定义 系统安全，是在系统寿命期间内应用系统
30、安全工程和管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,处理好元素最优和系统最优的关系: 元素最优未必系统也最优,系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。,事故预防理论基础,第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源）,第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。（条件与管理）,该理论的贡献与局限性分析：,事故预防理论基础,8. 系统安全观点的事故因果连锁,危险化学品事故基本规律,化工生产较其他行业易发生事故：现在装置日趋
31、大型化（如合成氨、氯碱、氰化氢等）；易燃、易爆、有毒、有害，150200种致癌物质抢险、检修、开停车发生事故的几率大：危险因素多各类事故中火灾、爆炸、中毒事故危害大：1993深圳大爆炸，1997长化废水处理厂爆炸，1984.12.3印度博帕尔惨案，2003开县井喷大型储存场所和主要装置事故影响大：1997.6.27北京燕山石化厂，2005吉化双苯车间爆炸违反安全作业规程占事故的比例大：这几种情况特别是动火、进入受限空间、高处作业和抢修、抢险发生的事故占多半，,部分危险化学品事故一览,印度博帕尔惨案,1984年12月3日凌晨，印度中部博帕尔市北郊的美国联合碳化物公司印度公司的农药厂，突然传出几声
32、尖利刺耳的汽笛声，紧接着在一声巨响声中，一股巨大的气柱冲向天空，形成一个蘑菇状气团，并很快扩散开来。这不是一般的爆炸，而是农药厂发生的严重毒气泄漏事故。博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。12月2日晚，博帕尔农药厂工人发现异
33、氰酸甲酯的储槽压力上升，午夜零时56分，液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出，并迅速向四周扩散。毒气的泄漏犹如打开了潘多拉的魔盒。虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备，但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区，数百人在睡梦中就被悄然夺走了性命，几天之内有2500多人毙命。当毒气泄漏的消息传开后，农药厂附近的人们纷纷逃离家园。他们利用各种交通工具向四处奔逃，只希望能走到没有受污染的空气中去。很多人被毒气弄瞎了眼睛，只能一路上摸索着前行。一些人在逃命的途中死去，尸体堆积在路旁。至1984年底，该地区有2万多人死亡，20万人受到波及，
34、附近的3000头牲畜也未能幸免于难。在侥幸逃生的受害者中，孕妇大多流产或产下死婴，有5万人可能永久失明或终生残疾。,灾难的源头：管理错误+工人失误危险是在灾难发生的前一天下午产生的。在例行日常保养的过程中，由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。MIC 是一种氰化物，一旦遇水会产生强烈的化学反应。这次有水渗入载有MIC的储藏罐内，令罐内产生极大的压力，最后导致罐壁无法抵受压力，罐内的化学物质泄漏至博帕尔市的上空。其实，储藏罐内的MIC气体储量本身就值得怀疑。“MIC是一种化学过渡态物质，每个人都知道储藏它意味着要面临很大的危险。所以没有人敢管理大量的MI
35、C气体，也没有人敢长时间的储藏它”。事发当晚负责交接班工作的奎雷施说。他说，“公司在管理这种放射性气体的时候太过于自负了，从来没有真正的担心这种气体有可能引发的一系列的问题。”而据调查，事实是，当时公司在杀虫剂销售方面出现了一些问题，于是尽力削减安全措施方面的开支。在常规检查的过程中出现险情时，杀虫剂厂的重要安全系统或者发生了故障或者被关闭了。,生产安全事故隐患的表现形式,隐患在人、物、作业环境和管理四个方面表现出来：,隐患排查工作的任务及目标,隐患是安全生产各种矛盾问题的集中表现，是事故滋生的土壤，是事故的前兆；事故是隐患的必然结果。隐患不除，事故难绝。 企业事故隐患排查目的是为了建立安全生
36、产事故隐患排查治理长效机制，强化安全生产主体责任，加强事故隐患监督管理，防止和减少事故，保障人民群众生命财产安全。,隐患排查现实意义,通过事故隐患排查，才能真正摸清危险源和事故隐患的基本情况，对“危险在哪里”才能做到心中有底，安全管理的有效实施才能有坚实的基础。实施事故隐患排查，采取相应的技术措施，才能大大提高企业安全管理的主动权。,人的隐患表现在,（1）员工不遵守安全操作规程，违章作业；（2）技术水平、身体状况等不符合岗位要求的人员上岗作业；（3）对习惯性违章操作不以为然，对隐患的存在抱有侥幸心理；（4）员工不正确佩戴个人安全防护用品，甚至放弃不用等。,物的隐患表现在,（1） 设备自身的安全
37、防护装置缺少、不全或长期损坏待修 ；（2） 设备的设计存在缺陷，不符合人机工程学原理，易引， 发员工误操作，造成事故；（3） 安全防护装置和个体防护用品的质量存在缺陷，起不 到防护作用；（4） 设备、材料、工具没有按照指定位置存储摆放，存放 处没有工具取用记录或记录不全；（5）消防器材不合格或已过期，特种设备已过检验期或未检验使用。,作业环境的隐患表现在,（1） 厂房、车间内部采光达不到要求，室内温度过高或过 低、通风不良；（2） 设备摆放、材料堆放不符合安全规程和防护要求；（3） 各类安全警示、指示标志缺少、不明确或指示混乱；（4） 作业场所不整洁，生产工具、成品、半成品、边角废料 等随意丢
38、放，占用消防通道和工作区域，影响生产工作正 常开展，造成作业环境混乱，容易引发事故；（5） 电气设备使用不规范，私拉、乱接电线现象存在。,管理上的隐患表现在,（1）安全生产相关规章制度不完善、不健全；（2）管理者自身安全素质不高，或只重视生产而对事故隐患视 而不见、监管不力；（3）员工因缺乏必要的安全教育培训而导致安全意识不强，无法形成良好的安全文化氛围；（4）安全管理中不按制度办事，以人情、义气代替规章、原则；（5）各级主管发现员工不安全行为时讲解不清、态度恶劣、语气蛮 横，不仅不容易使员工认识错误，而且会让员工产生逆反心理，继续违章。,生产安全事故隐患排查的内容,查物、环境的状况是否安全查
39、人的行为是否安全查安全生产管理是否完善,1 查物、环境,生产设备工具安全设施、装置个人防护用品生产作业场所储存设施、场所事故应急救援器材、设备,1 查物、环境,应本着突出重点的原则，对于危险性大、易发事故、事故危害大的生产系统、部位、装置、设备等应加强检查。一般应重点检查：易造成重大损失的易燃易爆危险物品、剧毒品、锅炉、压力容器、起重设备、运输设备、冶炼设备、电气设备、冲压机械、高处作业和本企业易发生工伤、火灾、爆炸等事故的设备、工种、场所；造成职业中毒或职业病的尘毒点。,压力容器未检验安全阀未校验压力表未校验,安全隐患-特种设备,安全隐患-用电安全,铡刀开关压铜线,线路老化,配电柜内有杂物,
40、高压防护用品不检验,灭火器类型不适用消火栓被物品阻挡原料库垛位安全距离不符,安全隐患-仓储安全,转动部位未有效防护,安全隐患-设备防护,火灾-深圳清水河危险品仓库特大火灾、爆炸事故,事故经过,1993年8月5日13时15分，深圳市安贸危险品储运公司清水河仓库4号仓，过硫酸铵、硫化钠等化学危险品混储，引起化学反应而发生火灾和爆炸，火灾蔓延导致连续爆炸，共发生2次大爆炸和7次小爆炸，有18处起火燃烧。,事故损失,- 人员死伤891人，其中死亡15人，重伤136人- 烧毁建筑物面积39000m2- 直接经济损失约2.5亿元,事故原因,直接原因：危险品乱放、混储是大爆炸直接原因 清水河仓库4号仓因违章
41、将过硫酸铵（二级氧化剂）40吨、硫化钠（一级碱性腐蚀品）60吨等化学危险品混储，引起化学反应而发生火灾和爆炸。 间接原因：仓管员和仓库搬运工未经过上岗前培训，不懂各类危险化学品性质及分类。,2 查人,人的安全状态违章操作违章指挥违反安全生产管理制度,回顾12.28深圳一在建楼盘塔吊折断事故,2009年12月28日下午3时20分左右，福建三建工程有限公司在对深圳市宝安区福永街道“凤凰花苑”商业办公楼侧的3号塔吊顶升作业过程中发生倾覆。顶升作业人员坠落，造成6人死亡，1人重伤。,典型事故1：深圳一在建楼盘塔吊折断 致6人死1人重伤,时间：2009年12月28日下午3时20分左右 地点：深圳市宝安区
42、福永街道“凤凰花苑”建筑工地事件：塔吊坍塌，多名工人从10多层楼的高度直落下来后果：6人当场死亡，1人重伤处理：该工程项目的5名直接责任人已被警方控制,经专家初步分析，由于工人操作不规范，顶升系统发生意外，上部结构坠落，造成冲击，导致平衡臂拉杆连接处拉断，配重块撞击塔身，造成塔身弯折翻倒，上部结构平衡臂及配重坠落地面，顶升作业人员坠落，造成6人死亡，1人受伤。,工人均无上岗证,住建局相关人士还透露，发生坍塌事故时，塔吊上的7名工人均没有上岗证。,3 查安全生产管理,机构人员建设法规标准管理责任制、制度、规程培训教育风险管理生产设施管理作业安全管理事故与应急管理检查与绩效考核等,机构人员建设,安
43、全生产管理机构是否健全人员配置是否符合要求,安全生产管理机构专职安全生产管理人员特种作业人员上岗资格证高危岗位人员配置情况等,法规标准管理,法规、标准熟悉情况法规、标准符合情况如： 消防、防雷、职业卫生、特种设备等有关证件、文件。 “三同时”落实情况,责任制、制度、规程,查完整性查熟悉情况查违章情况,从作业场所晾衣服查出的问题,不按规定佩戴个人防护用品,安全隐患-个人防护,作业现场违章分析,在漫画中识别身边的违章,安全目视化管理：1、安全帽佩戴不规范，都未系好安全帽帽带；2、喷涂料女工头发须盘入安全帽内，须带口罩；3、衣物穿戴须符合标准；4、所有人员未佩戴入厂许可证；,在漫画中识别身边的违章,
44、头发,口罩,工服,挽裤腿？,安全目视化管理：5、压缩气瓶无状态标签,安全目视化管理：6、各种气瓶的色标符合标准（氧气瓶天蓝色、黑字，乙炔瓶白色、红字，氢气瓶绿色、红字，液化气瓶银灰色、红字等等；7、氧气、乙炔瓶距离过近，不得低于5米；8、氧气瓶放到，随气瓶未配备防倾倒设施；9、气瓶未配置齐全防碰胶圈和可卸式瓶帽；,在漫画中识别身边的违章,天蓝色、黑字,白色、红字,瓶距过近,安全目视化管理：10、未设置隔离区域 工作场所内如可能存在下列情况，就必须用围绳（安全专用隔离带）或围栏隔离出不同工作区域，如维修作业区域、承包商作业区域、临时物品存放区域、走道区域等危险区域，并挂上标签以明确隔离相关信息。a）对行人或车辆交通安全存在危险（风险）的任何地点或作业区域，如坑、高处有东西会掉落、高温、腐蚀液飞溅和泄漏地方等等。b）维修工作具有危险性。c）施工、高危作业等易发生事故的情况。,在漫画中识别身边的违章,吊装作业： 使用桥式起重机、门式起重机、塔式起重机、汽车吊、升降机等起吊设备进行的作业。11、禁止在悬吊的货物下有人工作、通过或者站立。12、没有安全插销和舌片的吊钩；13、吊装只有一根钢丝绳，吊装物易掉落；14、货物本体须固定绑牢；15、货物长度不一，货物的重心不稳定，建议该次吊装分货物长短进行分批吊装；,
