1、第二章 以社区为中心的护理,【目 录】,第一节,社区护理程序,第二节,社区居民档案,第三节,（一）知识目标 1.掌握：社区护理程序的定义、步骤及内容；健康档案的管理。 2.熟悉：社区居民健康档案的种类和内容。 3.了解：社区居民健康档案的管理。 （二）技能目标 能够运用护理程序积极地开展社区护理工作； （三）情感/态度目标 具有尊重服务对象，保护服务对象隐私的意识。,【学习目标】,护理程序是一种有计划、系统地科学工作方法，目的是确认、解决护理对象现存或潜在的健康问题。它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程。,第一节 社区护理程序,2019/4/5,安德逊的“社区作为服务对象”的
2、模式,评估,诊断,实施,计划,评价,人群 地理环境 系统,压力源 压力反应,三级预防 护理措施,社区居民积极参与,社区护理干预效果,护理评估是护理程序的基础 是有系统、有计划地收集、整理、记录资料的过程，目的是明确服务对象要解决的健康问题 具有动态性和系统性，贯穿于护理程序全过程,一、社区护理评估,（一）社区护理评估的内容 （二）评估的方法 （三）资料的整理与分析,一、社区护理评估,社区人群,社区环境,社会系统,（一）社区护理评估的内容,一、社区护理评估,1. 社区人群,1.人群特征,性别、年龄、婚姻、职业、文化程度等构成情况,2.人口流动情况,外来务工人员等流动人口状况,3.健康状况,死因分
3、析、死亡率、患病率、疾病谱等,4.健康行为,基本健康行为、保健行为、自救、体检等,一、社区护理评估,2019/4/5,1.社区的基本情况（最基本资料）2.自然环境 3.气候4.动植物分布情况5.人为环境,2. 社区地理环境,一、社区护理评估,2019/4/5,2019/4/5,2019/4/5,3. 社会系统,1.卫生保健系统2.经济系统3.交通与安全系统4.通讯系统5.社会服务及福利系统,6.娱乐系统7.教育系统8.政治系统9.宗教系统,一、社区护理评估,2019/4/5,2019/4/5,卫生保健系统社区内提供健康服务的机构种类、功能、地理位置， 所能提供的服务范围、服务时间、卫生经费来源
4、、技术水平等。 卫生服务资源的利用率及居民的接受度和满意度。 能否为社区居民提供全面连续的健康服务。 社区的转诊程序，及保健机构与其他机构配合情况。,一、社区护理评估,2019/4/5,1.社区实地考察2.重点人物访谈3.问卷调查4.查阅文献5.参与式观察6.召开社区讨论会,评估什么？,怎么评估？,（二）社区护理评估的方法,一、社区护理评估,2019/4/5,（三）资料的整理和分析,2.概括3.核实资料4.查阅文献5.结论,1.分类 生物（遗传、生理、发育成熟、免疫） 环境（物质的、心理的、社会的） 生活形态（职业、生活方式、业余活动） 卫生保健系统（有无医疗保障、就医状况）,一、社区护理评估
5、,1.健康的护理诊断家庭应对有效、母乳喂养有效 2.现存的护理诊断家庭应对能力失调、照顾者角色障碍 3.危险的护理诊断有失用综合征的危险,（一）社区护理诊断分类,二、社区护理诊断,三要素：健康问题（problem）、相关因素（etiology）、特征性表现（symptoms and signs）1.三段式陈述PES：多用于陈述现存的社区健康问题。 2.二段式陈述PE、SE：多用于潜在的社区健康问题的陈述。 3.一段式陈述P：多用于健康的护理诊断的陈述。,（二）社区护理诊断的陈述,二、社区护理诊断,OMAHA系统的护理诊断（问题）分类表,二、社区护理诊断,2019/4/5,1.名称：参考NAND
6、A的护理诊断,公共设施 死亡率、发病率、传染病发生率 身体和情感上的危险问题 健康需要等,针对：,二、社区护理诊断,（一）确定社区护理诊断,2019/4/5,2.标准：,能反映出社区目前的健康状况 考虑到各种相关因素 合乎逻辑且确切 依据现有资料,3.形成诊断：得出结论+核实有关因素,（一）确定社区护理诊断,二、社区护理诊断,2019/4/5,例：你是一名社区护理工作者，近期你所在社区卫生服务中心正在开展“人人知体重腰围”活动。,慢病防控，提高人群知晓率。,70的社区居民不知道自己的腰围或体重。,（一）确定社区护理诊断,二、社区护理诊断,2019/4/5,4.陈述PES/PE公式：健康问题 +
7、 原因 + 症状体征或相关特征潜在问题 + 危险因素,（一）确定社区护理诊断,二、社区护理诊断,4.陈述例： 社区人群对体重和腰围的知晓情况不理想（S）社区人群的慢性病防控相关知识缺乏（P）：与健康教育人员未能提供相关知识有关（E）,（一）确定社区护理诊断,二、社区护理诊断,2019/4/5,社区护理诊断1个时，需要判断哪个问题最 重要、最需要优先予以处理。遵循原则：Muecke法 或 Stanhope&Lancaster法,二、社区护理诊断,2019/4/5,步骤：,不太重要，不需优先处理,有些重要，可以处理,非常重要，必须优先处理,Muecke优先顺序确定方法,二、社区护理诊断,2019/
8、4/5,步骤：,Stanhope&Lancaster优先顺序确定方法,重要性比重1-10分,重要性得分资源得分,二、社区护理诊断,（一）确定优先顺序 （二）制定护理目标SMART原则 （三）选择护理干预措施 （四）书写书面护理计划 （五）评价护理计划1.RUMBA准则2.5W原则,默克（Muecke，1984年）提出的排序的八大标准：社区人群对问题的了解程度。社区解决问题的动机。问题的严重程度。社区中可利用的资源。预防的效果。社区护士解决问题的能力。健康政策与目标。解决问题的迅速性与持续的效果。,三、社区护理计划,1.明确任务,实施社区护理计划,3.完成计划,4.记录护理实际情况,2.营造氛围
9、,四、社区护理实施,（一）评价分类1.过程评价2.效果评价 （二）社区护理评价指标,五、社区护理评价,近期：知识、态度 & 部分生理指标改变中期：行为和环境改变远期：结局疾病和危险因素变化等,第二节 社区居民档案,社区健康档案是记录与社区居民健康有关的系统性文件资料，包括以问题为向导的记录（如病史记录、健康检查记录等）以及与健康有关的各种资料记录。,第二节 社区居民档案,一、建立居民档案的目的和意义 二、社区居民档案的类别与基本内容 三、社区居民档案的管理,（一）有利于掌握社区居民的基本情况和健康现状 （二）有利于开展社区医疗预防保健服务 （三）为评价社区卫生服务提供依据 （四）有利于社区医护
10、人员能力提升,一、建立居民档案的目的和意义,二、社区居民档案的类别与基本内容,（一）个人健康档案,个体生命健康状况的科学、规范全程记录；健康状况的发展变化情况和所接受的所有卫生服务记录；,1. 封面 2. 封二个人健康状况的特殊情况 3. 个人健康问题记录 4. 周期性健康检查记录 5. 其他相关记录,（一）个人健康档案,封面方便归类、查找和保存。 包括年龄、性别、职业、住址、建档医生、建档护士等。,（一）个人健康档案,2. 封二个人健康状况的特殊情况,（一）个人健康档案,3. 个人健康问题记录以问题为导向的医疗记录（POMR） 包括基本资料、健康问题目录、健康问题描述及健康问题进展记录，病情
11、流程表等。,（一）个人健康档案,（1）基本资料 既往健康状况：患病史、家族史、个人史、住院史等 临床资料：本次疾患症状、体征、诊断及治疗 个性特征：气质类型、性格倾向、行为类型 健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼 心理评估：对保健知识的需求、体检态度、疾病康复信心 社会支持：与家庭成员、亲戚朋友、同事、邻里之间的关系 特殊事件：失业、离婚、丧偶、意外事故等,（一）个人健康档案,（2）健康问题目录记录影响病人过去、现在和将来健康的问题；包括已明确诊断或不明诊断的问题以及疑难症、复杂的体征或心理、社会和行为问题。,（3）健康问题描述及进展记录S（subjective data）：主观资料O（
12、objective date）：客观资料A（assessment）：评估，诊断、鉴别诊断、与其他健康问题的关系、问题的轻重及预后P（plan）：计划，诊断计划、治疗计划、健康指导计划,（一）个人健康档案,（一）个人健康档案,4. 周期性健康检查记录包括健康筛查、预防接种、健康教育等。 其他相关记录特殊人群保健卡、转诊、会诊和住院记录,（二）家庭健康档案,社区医护人员以家庭为单位进行保健服务的重要依据；包括：家庭基本情况资料家庭评估资料家庭主要健康问题目录家庭成员健康资料,（三）社区健康档案,了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题、制定社区卫生保健计划的重要资料；包括：社区基本资料社区卫生服务
13、资源社区卫生服务状况社区居民健康状况附件：居民健康档案,三、社区居民档案的管理,1.建档要求 2.建档基本程序,（1）资料的真实性（2）资料的科学性（3）资料的完整性（4）资料的连续性（5）资料的可用性,（1）信息采集（2）确定服务对象（3）建立健康档案,三、社区居民档案的管理,3.建档方式,（1）个别建档居民初次到社区就诊时建档（2）普遍建档家访为社区每个家庭建档慢性病人、孕产妇、残疾人等专门建档（3）社区建档对社区健康进行动态监测、管理,三、社区居民档案的管理,三、社区居民档案的管理,4.建档流程,三、社区居民档案的管理,5.管理流程,三、社区居民档案的管理,6.健康档案的归档,（1）按规定编码，信息完整准确 （2）分类管理，统一存放 （3）信息化管理，及时更新 （4）保护隐私，正常使用,三、社区居民档案的管理,7.健康档案的使用和管理,（1）调取、更新 （2）转诊、会诊记录 （3）统一汇总、归档（4）信息化管理,谢 谢！,
