1、未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画,福建医科大学附属第二医院放射治疗科幻灯片指导：陈建武主任幻灯片演讲：郑建清 住院医师 幻灯片制作：苏菁菁 住院医师吴 敏 住院医师肖丽华 住院医师,Taylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 16041612, 2005. Taylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. RTOG勾画指南术后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008. RTOG勾画指南未手术Int. J. Radia
2、tion Oncology Biol. Phys. 2010. 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010. 美国 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010. 美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010. 瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol. 74, No. 1, pp. 304312,
3、 2009.,国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果,病例资料,治疗方案：根治性同步放化疗； 放疗技术：调强放射治疗； 化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周1次，共5-6次。,患者临床特点： 1、女，48岁，卡氏评分90分； 2、宫颈肿物大小约332cm3，质硬，触之易出血； 3、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失； 4、左侧宫旁已受侵犯； 5、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。,主要诊断： 宫颈鳞癌（FIGO 分期 IIB期）化疗后,宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。 目前一般认为，在CT和
4、MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。 GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫+增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。,GTV的勾画,日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010,GTV的勾画,红色区域表示GTV,GTV-nd,受侵的阴道,GTV-t,CTV的勾画内容，是目前宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地方。,CTV的勾画,对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。该观点已经得到了多数学者的认
5、同，但具体脏器的勾画，意见不一。,CTV的勾画,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,宫颈、宫体的勾画方法：宫颈：整个宫颈；宫体：整个宫体；,CTV的勾画,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,全部勾画的依据？,CTV的勾画 阴道的勾画,受侵阴道的最下层,CTV的勾画 阴道的勾画,CTV的勾画 阴道的勾画,阴道CTV的下界 （距离肿瘤下缘3cm）,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010,前界：膀胱
6、后壁/髂外血管后缘,内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道,外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等,直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结,后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘,代表髂外血管区,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,下界：泌尿生殖膈,上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,前界：膀胱后壁/髂外血管后缘,内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道,外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等,后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘,直肠周淋巴引流区,CTV的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画,盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法,
7、(1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根据需要调整。,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,过多,过少,髂总动脉分叉下缘水平,红色代表L4-5间隙下7mm,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平,髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌,后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,常规野后界,RTO
8、G没有考虑该区域,外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌,后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前,日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010,(2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需要调整。,CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画,髂外淋巴引流区下界：股骨头上缘,CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,后界：血管后7mm,髂外淋巴引流区,内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界,外侧界：血管
9、外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌,(3) 髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整。,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,髂内淋巴引流区,子宫动脉,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,髂内淋巴引流区下界：尾骨肌,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,上份后界：以骶骨翼为准,髂内淋巴引流区（上份）,外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界,内侧界：血管内侧7mm,骶骨翼,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,后界：以骶骨翼为准,外侧界：中间
10、水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘,内侧界：血管内侧7mm,骶骨翼,髂内淋巴引流区（中份）,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,中下部分后界：梨状肌前缘,外侧界：尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。,内侧界：血管内侧7mm,梨状肌,髂内淋巴引流区（下份）,(4) 闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。,CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画,闭孔淋巴结,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画,闭孔淋巴引流区上界,闭孔淋巴引流区下界,闭孔上缘,骶髂关节下缘,CTV的勾画 闭孔淋巴引
11、流区的勾画,前界：上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘,髂外,后界：上、中部分：连接到髂内； 下部分：闭孔内肌后缘,闭孔内肌,外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨,内侧界：膀胱、子宫或肠管,髂内,(5)骶前淋巴引流区：,CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画,骶前淋巴结,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画,骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）,骶前淋巴引流区下界：梨状肌上缘,CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画,后界：L5骶骨前,前界：椎前10mm,
12、外侧界：和髂内或髂外相连,危及器官的勾画：1、膀胱、直肠、小肠2、脊髓、双肾3、骨盆骨（股骨头、骨髓）,危及器官的勾画,小肠的勾画：,危及器官的勾画,上界：PTV上两个层面,下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）,德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,PTV,小肠,直肠,直肠的勾画：,危及器官的勾画,上界：骶2-3间隙或者移行为乙状结肠处,下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm,瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, p
13、p. 304312, 2009,PTV,小肠,直肠,膀胱的勾画：按实质器官勾画。,危及器官的勾画,瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009,盆骨的勾画：,危及器官的勾画,美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,以往适形放射治疗计划时只勾画股骨头。而最近的研究表明，勾画照射野内全部的盆骨有重要意义。,新视觉,盆骨的勾画：,危及器官的勾画,有学者认为，如果没有保护骨髓的话，大约有28%的患者发生3级骨髓抑制。如果加
14、上骨髓保护，V1090%,有望减低骨髓毒副反应发生率。,美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,另外一些学者进行多因素分析，认为只有骨髓照射体积V20是具有引起2级以上骨髓抑制倾向的不良预后因子，两者密切相关，r=0.8,p0.0001。 同时进行分层分析发现当骨髓照射体积V20=80%时，出现2级以上的骨髓抑制风险因子为4.5（95%CI=1.08-18.69）(p0.05),盆骨的勾画：,危及器官的勾画,美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画,髂
15、总上界,CTV的勾画,CTV的勾画,髂总下界（髂外、髂内上界）：髂总动脉分叉水平,骶前淋巴结上界,CTV的勾画,CTV的勾画,CTV的勾画,骶前淋巴结下界：梨状肌上缘,骶髂关节,CTV的勾画,梨状肌,闭孔淋巴引流区上界：骶髂关节下缘,CTV的勾画,髂外下界：股骨头上缘,梨状肌下缘,CTV的勾画,髂内淋巴引流区下缘：尾骨肌,CTV的勾画,闭孔淋巴引流区下界：闭孔上缘,CTV的勾画,闭孔上缘,CTV的勾画,PTV外扩,PTV外扩： PTV=CTV+15mm(宫颈)+10mm(子宫)+7mm（其余）。,美国 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,致谢,衷心感谢我的指导老师陈建武主任医师给予我登台的机会，并特别感谢陈主任在资料的搜集、讲稿的修饰以及幻灯片的修改润色等方面给我提供的帮助。陈主任严谨的治学态度、缜密的科研思路、崇高的医学道德是我今后学习工作的榜样。在此，我向陈主任致以最诚挚的敬意及由衷的感谢。我还要感谢苏菁菁、吴敏、肖丽华等医师在我资料的搜集、幻灯片的制作过程中给予我宝贵的意见和帮助。特别感谢我们科室团队给予我的支持和鼓励。,请各位专家指正！,谢谢大家,福建医科大学附属第二医院放射治疗科欢迎您,
