1、- 1 -实有人口基本信息登记表姓 名 曾用名/ 绰号 照片编号出生日期 公民身份号 码 文化程度民 族 性别 男 女 籍贯 联系电话住 址政治面貌 宗教信仰 兵役状况 婚姻状况明显特征 身高 人大代表 政协委员特长 驾车 爆破 攀高 武术 雕刻 修手机 钳工木工 电工 开锁 修理机动车 精通电脑 其它户 籍所在地 本址居住本址时 间本市其它住 址 精神疾病 有 无服务处所及 地 址 职业人员基本信息 重点人员 暂住人口 人户分离原 因 务工 经商 拆迁 投亲挂户 寄住 上学 其它品 牌 车牌号 颜 色 车 主车辆关联其它 未落常驻户说明原因： 劳务市场人员说明情况： 高危地区人员核查情况：备
2、注来本市日 期 暂住事由务工 经商 投亲 上学 寄住 旅游 其它单位基本信息登记表- 2 -单位名称 嘉年华俱乐部 开办日期 2012.1.18 照片编号单位地址 鄂尔多斯市康巴什新区金城国际 4 楼法定代表/ 负责人 陈进飞 住址 康巴什金宸国际 联系电话 13789676777保 卫负责人 陈中海 住址 康巴什金宸国际五楼员工宿舍 联系电话 15947079198单位性质机关 事业 企业商业 团体 组织其它单位类别内部单位 特种行业 文化场所涉危单位 中介单位 寄递业经营范围 歌舞娱乐 KTV 营业执照号码 150691000009163 许可证号 码 2012Y01技防设施 点歌系统 联
3、网方式 单 机 110 联 网 局域 联 网 消防等级 一 级 二 级 三 级 职工人数 10单位基本信息情报线索线索处置信息线索使用成效人员出走事件 无出走人员 无出走事由 无单位停车数量 台车与驾驶人信息车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业人员车型： 颜色： 车牌号： 驾驶人： 从业
4、人员单位治安保卫重要部位信息- 3 -单位名称 嘉年华俱乐部重要部位名称 营业场所 负责人 薛晓军重要部位从业人员何丽陈中海丁明明熊超飞身份号码411526198901262913413024197004252953411526198707262915411526199202282915确定时间 2012.1.18 重要程度 消防安全确定单位 康巴什消防 治安 固定资产价值 173791 元确定重要部位理由 公共娱乐场所 安全防范措施 消防检查消防检查验收 治安检查验收合格安全隐患排查情况 一切正常 无隐患备注宗教团体（场所）信息教别 所属教派成立时间 教徒数量- 4 -地址 邮政编码网址 电话号码是否合法下属机构团体（场所）负责人主要成员姓名教名出生年月教内职务住址 户籍地 处罚情况主要活动情况采集单位鄂尔多斯市公安局2013 年 11 月 22 日
