1、介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的 B 细胞淋巴瘤的临床病理诊断进展-发表日期：2010 年 12 月 14 日 出处：临床与实验病理学杂志，2010（2） 作者：黄慧(综述) 杨文萍( 审校) 已经有 144 位读者读过此文 摘要：介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的 B 细胞淋巴瘤（DLBCL/BL）在治疗和预后上与 DLBCL 和 BL 有一定的差异，因此 2008 年 WHO 将其单独分开，作为一异质性类型。通过对 DLBCL/BL 的形态学、免疫表型和遗传学等特征的总结分析，增强对该病的认识，并在诊断时与 DLBCL 和 BL 进行鉴别，有利于临
2、床正确的治疗和疾病的预后判断。关键词：淋巴瘤；临床病理学；鉴别诊断介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的未分类的 B 细胞淋巴瘤（B-cell lymphoma, unclassifiable,with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma,DLBCL/BL）是一类侵袭性淋巴瘤，它和弥漫大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL） 、伯基特淋巴瘤(Burkitts lymphoma,BL)在形态学、免疫表型和遗传学特征方面具有部分重叠，因此在病理诊断中常常难以把握
3、。由于 DLBCL/BL 在治疗和预后上与 DLBCL 和 BL 仍有一定的差异因而不能将其归入 DLBCL 和 BL。2001 年 WHO 将 DLBCL/BL 归为伯基特淋巴瘤中的一个亚型1。2008 年 WHO 将其单独分开，作为一异质性类型，包含了 1994 年REAL 分类中的具有高度增殖活性的伯基特样淋巴瘤（Burkitt-like lymphoma,BLL） ；Rappapor 分类中未分类非伯基特淋巴瘤；Lukes-Collins 分类中小无裂滤泡中心细胞淋巴瘤（small noncleaved FCC） ；Working Formulation 分类中小无裂细胞、非伯基特淋巴
4、瘤（small noncleaved cell, non-Burkitt） ，以及具有大部分具有 bcl-2/IgH 和 c-MYC/IgH 基因易位的双重打击淋巴瘤 （dual-hit lymphoma,DHL）和在此基础上具有 bcl-6 基因易位的三重打击淋巴瘤(triple hit lymphoma,THL)26。从单纯的组织形态学、免疫表型分类到结合分子遗传学的检测，反应了病理诊断对疾病的不断认识，而有利于指导临床治疗和预后的判断。本文从临床特征、免疫表型、分子遗传学特点等方面进行综述。1 临床特征DLBCL/BL 主要发生于成年男性，男女比例为 2:1，文献报道3,7 11其发病年
5、龄为 13 个月93 岁，平均为 55 岁，高峰年龄为 4168 岁。患者常表现为不明原因发热、盗汗、体重下降，肝、脾、纵隔淋巴结肿大，胸腔积液、咳嗽、胸痛等。大部分患者病变部位广泛，常累及淋巴结外，胃肠道是最常受累的部位，患者出现腹痛、恶心、呕吐等梗阻症状。40%患者有骨髓受累，累及外周血时出现白血病性贫血症状2,8。Hutchison 等3 报道 16 例患者有 11 例累及腹部，可发生于全胃肠道，30%80% 患者累及小肠、结肠和直肠，以回盲部最多见，10%左右位于胃部。几乎所有病例在发现腹部包块时就到了疾病晚期12 。病变也可以累及肝脏、卵巢等部位13。在 DHL 中淋巴结外病变者具有
6、高侵袭性和中枢神经系统浸润的特征6。2 病理组织学特征眼观：发生于胃肠道的 DLBCL/BL 可表现为溃疡或息肉状，肿瘤组织多为圆形或椭圆形结节，切面灰白色，呈鱼肉样外观1416 。镜检：肿瘤细胞弥漫增生，中等大小或较大的细胞常呈“铺路石”样排列，细胞核具有多形性，胞质呈嗜碱性，有空泡。瘤细胞间无明显的纤维间质，伴有少量的小淋巴细胞。由于瘤细胞凋亡，出现很多吞噬核碎片的巨噬细胞，周围常有一透明空隙，形成所谓的“星空”现象，弥漫地散在瘤细胞之间。瘤细胞具有高增殖活性，核分裂较多。有些病例组织形态类似于 BL，但免疫表型或遗传学特征不典型可除外 BL；有些病例的免疫表型与 BL一样，但细胞核多形性
7、介于 BL 和 DLBCL 之间；有些病例类似于淋巴母细胞的形态特征，通过免疫组化检测 TdT，如果阳性则归入淋巴母细胞淋巴瘤2,4,8。3 免疫表型大多数 DLBCL/BL 是起源于生发中心细胞的侵袭性 B 细胞淋巴瘤，由于形态学上缺乏诊断的可重复性，因此免疫表型可有助于诊断。3.1 B 细胞相关性抗原 DLBCL/BL 表达多种 B 细胞标记，如CD19、CD20 、CD22 、CD79a，偶尔出现 CD20 阴性、CD79a 阳性病例4,17 。大部分病例还表达典型的膜表面免疫球蛋白，但是 DHL 不表达2 。 DLBCL/BL 不表达 T 细胞标记CD3 和 TdT9,16,18。3.
8、2 生发中心相关抗原 CD10 亦称为急性淋巴母细胞性白血病共同抗原，主要在前 B 细胞和生发中心 B 细胞及一些上皮细胞中表达。在正常淋巴组织的滤泡生发中心中表达，被认为是滤泡生发中心细胞起源淋巴瘤的一种标志19。文献报道 4,6,10,16,17DLBCL/BL中 CD10 阳性率为 52%95%。在正常淋巴组织中 bcl-6 蛋白主要表达于成熟 B 细胞的生发中心和 CD4 阳性 T 细胞，未见于不成熟的前体细胞或分化好的浆细胞，可作为生发中心细胞起源肿瘤的标记物20。研究表明 DLBCL/BL 中 bcl-6 蛋白的阳性率在 70%以上，甚至达 100%3,6,17。3.3 后生发中心
9、相关抗原 MUM1 是干扰素调节因子家族中的一种转录因子。在正常组织中，MUM1 表达于浆细胞、一小部分发育后期的生发中心细胞和活化的 T 细胞。MUM1在 B 细胞向浆细胞分化阶段起着重要的作用，并可作为生发中心后期和生发中心后 B 细胞(lategerminal center and postgerminal center)标记物21 。文献报道 DLBCL/BL 中 MUM1阳性率分别为 57%（8/14） 、100%（4/4） 、17%（3/18）6,17,18 。3.4 其他标记物 DLBCL/BL 中 c-MYC 蛋白阳性率在 75%以上3,17。Ki-67 增殖指数高低与许多肿瘤
10、的分化程度、浸润、转移以及预后密切相关。DLBCL/BL中 Ki-67 增殖指数在 50%100%之间，平均 88%3,4,6,10,17,18。Zhao 等17报道 6 例 c-MYC 重排病例 Ki-67 增值指数90%，2 例无 c-MYC 重排病例 Ki-67 增值指数95%。bcl-2 蛋白表达于不断自我更新的组织细胞和少数不成熟细胞内，如基底细胞、造血细胞、黏膜细胞等。bcl-2 蛋白的过度表达并不影响细胞增殖和加速细胞分裂, 而是通过延长肿瘤细胞生存阻止细胞凋亡的发生。在淋巴瘤中 bcl-2 蛋白的阳性表达常常是由于 bcl-2/IGH 基因易位或 bcl-2 基因扩增引起的。D
11、LBCL/BL 中 bcl-2 蛋白的阳性率为 095%。综合文献来看， 双重打击淋巴瘤（DHL）一般都表达 bcl-2 蛋白3,4,6,10,16,18。野生型 p53 基因具有负性调节细胞增殖、监控 DNA 损伤、诱导细胞凋亡等功能，其基因突变和蛋白过度表达与多种肿瘤的发生发展及预后有密切关系。文献报道 p53 蛋白在DLBCL/BL 中表达率分别为 19%和 54%4,10。除以上标记外，DLBCL/BL 还表达 CD38（3/5）和 TCL1（3/5）,不表达 CD23、CD44和 CD13810,13。综上所述，虽然 DLBCL/BL 与 BL 和 DLBCL 在免疫表型方面也有部分
12、重叠，但联合检测上述免疫标记仍然可以诊断出大部分淋巴瘤。具有诊断特异性的免疫表型指标有待进一步发现。4 分子遗传学特征由于 DLBCL/BL 在组织形态及免疫表型与 BL 及 DLBCL 部分重叠，因此分子遗传学检测对于诊断和鉴别诊断显得非常重要。约有 35%50% 的 DLBCL/BL 存在 c-MYC 基因易位；约 15%存在 bcl-2 基因易位，常和 c-MYC 基因易位同时存在2,6；3 号染色体上 bcl-6 基因的易位有时可见2,4，可与 bcl-2 和 c-MYC 基因同时易位6。荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization,FISH）是一
13、种较敏感的诊断方法。Rita 等4 报道用 FISH 方法发现有80%(4/5)的病例存在 t(8;14)易位。聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)分析 t(14;18)易位的主要断点区（5-GAGAGTTGCTTTACGTGGCCTG-3）没有发现阳性病例。Macpherson 等9 对 39 例非伯基特（伯基特样）淋巴瘤分析发现，c-MYC 基因易位 11 例，13 例存在 c-MYC 和 bcl-2 基因同时易位，15 例存在其它基因的易位。Mcclure 等10 用FISH 方法对 27 例成人 BLL 分析，MYC/IGH 基因阳性和 bcl-
14、2/IGH 基因阴性 8 例，MYC/IGH 基因阳性和 bcl-2/IGH 基因阳性 3 例，MYC/IGH 基因阴性和 bcl-2/IGH 基因阳性4 例。Zhao 等17用免疫组化和 FISH 方法对八例非典型形态的成熟 B 细胞淋巴瘤进行检测，6 例 c-MYC 基因重排病例中有 3 例 bcl-2/IGH 基因阳性,结果表明这些淋巴瘤均为介于DLBCL 和 BL 之间的灰区淋巴瘤。Tomita 等6分析了 27 例双重打击淋巴瘤(DHL)的临床病理特征，其中 MYC 与 IGH 基因易位 14 例，与 IGK/L 基因易位 13 例。11 例是t(14;18) (q32;q21)和
15、t(8;14)(q24;q32)；9 例 t(14;18)(q32;q21)和 t(8;22)(q24;q11)；4 例 t(14;18)(q32;q21)和 t(2;8)(p11.2;q?24.1)；1 例 t(2;18)(p11;q21)和 t(8;14) (q24;q32);2 例(8;14;18)(q24;q32;q21)。7 例三重打击淋巴瘤(THL)存在 MYC、bcl-2、bcl-6 基因同时易位，其中 5 例是 bcl-6/IG 基因易位。此研究中 2 例混合性淋巴瘤提示滤泡淋巴瘤可能转化为弥漫性淋巴瘤，用 FISH 和 DNA 测序方法检测证实了 bcl-2/IG 基因易位发
16、生在 MYC/IG 基因易位之前。在大多数 MYC/IGH 基因易位病例中, MYC 基因断裂点位于编码区 5端,或者在第一个内含子和第一个外显子，或者在 MYC/IGK、MYC/IGL 基因易位者的第一个外显子5端。因此，在形态学上鉴别诊断困难时，通过分子遗传学技术可提高诊断准确率。5 鉴别诊断5.1 伯基特淋巴瘤(BL) 多见于儿童，约占儿童非霍奇金淋巴瘤的 30%40% 。好发于淋巴结外，大约有 50%地方性 BL 累及下颌和面部其他部位（眼眶） ，散发性 BL 好发于回盲部。病理形态特征是单一性中等大小肿瘤细胞增生浸润，丰富的嗜碱性胞质，常有小脂滴空泡，核圆，染色质浓集和多个核仁，瘤细
17、胞间散在多量明显吞噬细胞碎片的组织细胞，形成具有诊断价值的星空现象。免疫表型：CD20、CD79a、单型膜表面免疫球蛋白、CD10、bcl-6 阳性，Ki-67 增殖指数 90%100%, MUM1 阳性率可达 23%41%，bcl-2 蛋白阴性或弱阳性表达。大部分病例表达 CD38、TCL1 和 p53 蛋白,不表达 CD44 和CD138。EB 病毒的感染率约 30%1,10,13,18,22。Dave 等23研究发现，BL 高表达 c-MYC靶基因和生发中心亚组基因，低表达主要组织相容性复合物(MHC) I 基因和核因子(NF)B 靶基因。80%BL 存在 c-MYC/IgH 基因间易位
18、，约 15%存在 c-MYC/IGL 基因易位，约5%BL 检测不到 c-MYC 基因的异常。不存在 bcl-2 基因和 bcl-6 基因的易位1,24。5.2 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL) 好发于中老年人，占非霍奇金淋巴瘤的3040。肿瘤细胞类似于正常中心母细胞和（或）免疫母细胞，也可为浆母细胞或多叶核细胞。间质可有明显纤维化或呈粘液样，偶有大量反应性 T 淋巴细胞和（或）组织细胞增生。瘤细胞可表达 CD20、CD79a；活化的 B 细胞表型（A 型）表达 MUM1，生发中心 B 细胞表型（B 型）表达 CD10 和（或）bcl-6 但不表达 MUM1；不表达 CD45RO 和PC
19、K。30 60 DLBCL 表达 bcl-2 蛋白，CD44 表达率为 86%，Ki-67 增殖指数50%70%25 28。Rita 等4报道，虽然 BLL 和 DLBCL 都表达成熟的 B 淋巴细胞免疫表型，但联合检测 CD10、p53、bcl-2、CD44 对这两种淋巴瘤具有鉴别诊断意义。分子遗传学检测约 30%的 DLBCL 具有 bcl-6 基因的易位，其中 bcl-6/IGH 基因间易位最为常见；20%30%的 DLBCL 存在 bcl-2/IGH 基因易位；10%存在 c-MYC/IGH 基因易位13,26 。约20% c-MYC 基因断裂病例存在 bcl-2/IGH 基因易位和（
20、或）bcl-6 基因断裂，Ki-67 增殖指数95%，这些病例归入 DLBCL/BL 中可能更准确29。5.3 淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL ） LBL 是一类来源于不成熟前体淋巴细胞的高侵袭性肿瘤,以男性青少年多见，80%85%为 T 细胞 LBL，约 10%为 B 细胞 LBL。有纵隔占位或伴颈部淋巴结肿大者应考虑 LBL 可能。瘤细胞中等大小，弥漫分布，胞质少而色淡伊红，核圆形或椭圆形，核膜不同程度地卷曲，染色质均匀，粉尘状，核仁小或不明显，核分裂象多少不一。瘤细胞浸润周围组织常呈单一列兵状穿插于组织间。部份患者可出现区域性星空现象 ，有时还可见广泛坏死。肿瘤细胞可表达 CD99 和 Td
21、T。LBL 不存在 c-MYC、bcl-2 和 bcl-6 基因的易位 30。6 生物学行为及预后的特点Macpherson 等9 对 39 例非伯基特（伯基特样）淋巴瘤的检测发现同时存在 c-MYC 和 bcl-2 基因易位的预后更差，中位生存时间为 2.5 个月，两年生存率为 0，只有 c-MYC 基因易位的两年生存率达 32%,中位生存时间为 7 个月。之后的文献也报道10 ，成人 DLBCL/BL中位生存时间是 347 天，同时存在 c-MYC 和 bcl-2 基因易位的中位生存时间比只有 bcl-2基因易位的更短。Tomita 等6报道，27 例患者在诊断后的中位生存时间为 6 个月，一年生存率仅 22%。其中 7 例 THL 的中位生存时间为 4 个月。无淋巴结外受累的患者生存时间更长。7 小结DLBCL/BL 是一类异质性侵袭性成熟 B 细胞淋巴瘤，它在病理形态学、免疫表型和分子遗传学特点方面与其他成熟 B 细胞淋巴瘤有重叠，因此在病理诊断中具有一定的困难。目前的工作是收集大样本病例，利用免疫组化、荧光原位杂交、比较基因组杂交等技术，找到特异性的诊断指标，为患者提供有效的治疗方案和预后参数。
