1、中国医学科学院协和医院大学 肿瘤医院肿瘤影像诊断科 戴景蕊卵巢肿瘤为妇科常见肿瘤，又以上皮性肿瘤最常见，约占 60%70%，区别良恶性对术前制订手术方案有较大价值。本课件详细介绍了不同类型的卵巢肿瘤的临床表现，生物学行为，影像学表现，旨在为临床上起一定的指导作用。一、概述卵巢是一对生殖器官，它的组织成分复杂，表面为具有分化潜能的变异腹腔上皮组织所覆盖，皮质内有许多不同阶段的卵泡、黄体、白体，他们分布于卵巢间质细胞和致密的结缔组织中，卵泡内有生殖细胞，也叫卵母细胞，生殖细胞更具有向各方面分化的强大潜能，卵巢的间质细胞也有很强的分化潜能，可向颗粒、卵泡膜、成纤维式细胞分化。这些细胞又具有分泌激素的
2、功能。另外卵巢间质还有神经、血管及丰富的淋巴网，所以卵巢发育有特殊性，组织结构复杂、繁多，多种细胞又具有很强的可向多方面分化的潜能，各种细胞可单独形成肿瘤，也可以向多种组织细胞分化，或多种细胞混合形成肿瘤。部分细胞具有内分泌功能，因此卵巢发生肿瘤的组织病理学类型繁多，生物学行为更加扑朔迷离。卵巢的肿瘤居于女性生殖系统肿瘤第二位，它的组织类型最多且繁杂，它是在人体各个器官中是发生肿瘤组织类型最多的一个器官。在卵巢肿瘤中上皮肿瘤是最常见的类型，恶性卵巢癌是最多，发病率居妇女肿瘤的首位。卵巢癌占全身恶性肿瘤的 2.16%，女性生殖器官的恶性肿瘤 10.43%。 图 1 1、卵巢肿瘤的治疗原则 卵巢肿
3、瘤一旦被发现多采用经腹手术治疗，但是瘤体过大又是卵巢癌一般采用术前化疗，再手术，再化疗的方案，尤其是近年来已经开展了腹腔镜切除良性肿瘤的病灶的工作，给影像学医师增加了诊断的难度。如果术前能够明确诊断，对病人的治疗原则、治疗计划的制定是非常有好处的。2、 影像检查方法 主要有 CT、B 超、MRI、X 线，PET-CT。对于临床原发病灶的检查主要应用 CT、超声和 MRI。 传统的 X 线方法，胸片主要是用于观察肺内有无转移，钡灌肠主要是观察病人结肠有无问题，另外还有胃肠造影，观察胃肠道有无问题，以排除来自胃肠道的肿瘤转移到卵巢的可能。 PET-CT 是近年来发展的一个新的影像检查方法，它主要用
4、于手术后或者术前原发灶不明的肿瘤或者是术后的病人临床上有怀疑复发的患者， PET-CT 可以检出带有功能性的微小的病灶，或者原发肿瘤。 这些影像方法的在肿瘤的诊断过程中的作用首先是检出病变，确定侵犯范围，对于表现典型肿瘤还可确定肿瘤性质，组织病理类型。还可以检出淋巴结的转移或远处转移，进行肿瘤的分期。另外对于肿瘤治疗前后的疗效的观察，肿瘤是否有复发和转移都是大有裨益的。 CT 以其高分辨率在卵巢肿瘤诊断中具有明显优势。对于一些显示小的脂肪和钙化灶要比其他方法好。扫描时间短，能提供大范围的病变情况，提供清晰的解剖图象，容易为临床医生掌握和交流。另外价格适中的，因此 CT 成为卵巢癌的首选和最常用
5、、最基本的检查方法。卵巢肿瘤有哪些病理学分类？二、卵巢肿瘤的病理学分类 卵巢肿瘤发病组织类型繁多，根据解剖特点主要分为七大类：上皮间质肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合成分肿瘤和组织来源未定的肿瘤、转移瘤、非特异间叶组织肿瘤。临床发病率最高的是四种：上皮间质肿瘤、性索间质肿瘤，生殖细胞肿瘤，转移瘤。 发病率特点：上皮间质肿瘤占 65%到 75%，性索间质肿瘤占 6%，生殖细胞肿瘤占 20%，转移瘤占 5%到 10%。不同类型的卵巢肿瘤各有什么临床表现，生物学行为，影像学表现？三、卵巢上皮间质肿瘤的 CT 诊断 上皮间质肿瘤又分为良性和恶性。良性肿瘤中常见的有：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、腺
6、纤维瘤和 Brenner 瘤。恶性的有：浆液性的、黏液性的囊腺癌，宫内膜样癌、移行细胞癌也叫恶性 Brenner 瘤，透明细胞癌，恶性中胚叶混合瘤以及未分类。 （一）恶性上皮间质肿瘤 1、临床表现 好发于 40 岁以上的女性，临床症状主要有腹部肿块，腹痛和腹胀还可有月经不规则，其中腹部肿块占 63%，其他的相对的较少。 腹痛占 41.6% ，腹胀占 21.0% ，月经不规则占 32.0 。 2 、生物学行为 卵巢癌是一个特殊的常见的恶性肿瘤，它的生物学行为和其他组织器官的肿瘤有所区别。主要是侵犯双侧卵巢，文献中报告比例为 30%，中国医学科学院肿瘤医院的统计结果是占 60%。易发生种植性转移，
7、即全腹性病变，这主要与解剖特点有关，卵巢上皮包绕卵巢整个器官的表面，所以它容易侵犯浆膜，脱落到腹腔，腹腔里正常情况下有少量的液体来润滑小肠的活动，肿瘤细胞脱落进入腹腔，这些少量的液体就会把它带到整个全腹部。此外卵巢癌还可以伴有其他器官的病变，如伴有的子宫内膜癌，文献里报道占 15%到 19%，中国医学科学院报道占 30%，在临床工作中发现卵巢肿瘤时还要观察其他的器官是不是也同时合并了肿瘤。 3、影像学表现 以囊性或以囊为主的囊实性肿块，少数实性肿块。实性成份不规则或呈菜花、结节状，有强化或肿瘤血管，可有不规则沙粒、弧形、块状钙化。囊性部分，壁厚、不规则，囊实部分无分界，肿瘤边缘不光整、侵犯周围
8、器官。 卵巢癌容易发生转移，最常见是种植性转移，癌细胞进入腹腔，由于重力的关系可以首先种植在子宫直肠窝，腹膜表面形成结节状或呈片状，整个腹膜增厚，一旦肿瘤发生种植大网膜首先进行保护，把瘤细胞吸附在大网膜上，形成大网膜网格状增厚，肿瘤长大形成结节状。结节状的肿瘤融合再长大形成网膜饼。正常人呼吸情况下，腹腔产生负压，也可以把种植的癌细胞吸附到膈下，在肝和脾周围形成种植结节。另外还可以通过重力关系种植到结肠旁沟，形成假黏液瘤征象。 卵巢癌的第二个常见转移的途径是淋巴转移，可发生在盆腔的血管内外的淋巴结，也可以转移到腹膜后的淋巴结，另外发生种植转移后容易形成腹水，再通过腹腔的淋巴引流进入到心膈角的淋巴
9、结，因此容易引起心膈角的淋巴结转移。 第三个转移途径是血行转移，可以转移到肝、脾、肺。 4、典型卵巢癌的肿瘤的影像学表现 （ 1 ）浆液性乳头状囊腺癌的影像学表现 图 2 卵巢癌中最常见的是浆液性乳头状囊腺癌，病变瘤体一般都较大，形成单房或两房的囊实性肿物，可有少量的软组织成分，如图 2 所示是一个两个房的肿块，房间隔少许增厚。房内可见不规则软组织结节，图像矢状位可见房间隔明显增厚，还可见一些沙粒状的钙化，肿块上方，可见肿块里面主要成分是囊性的，内有壁结节，也有不规则的增厚的表现。 图 3 图 3 所示为浆液性乳头状囊腺癌，这是发生在双侧卵巢的病变。 图 4 图 4 所示为浆液性乳头状囊腺癌，
10、该病人病变发生在双侧卵巢，卵巢里分房不多，但可以看到肿瘤结节。边界模糊，伴有膈增厚，乳头状结节。冠状位可见肿瘤呈现多房，内有软组织，房间隔增厚。横断面下一层，可见左侧的卵巢下面表现为实性，腹膜呈结节样的增厚。 图 5 图 5 所示为浆液性乳头状囊腺癌，左图病人卵巢的肿块为完全实性，表面不光整，可见索条影粗大而且僵硬，表示卵巢向外浸润。右图病人双侧卵巢双支实性表现，形态不规则，边缘不光整，里面可见条状的、斑片状的钙化。 （ 2 ）黏液性乳头状囊腺癌影像学表现 图 6 在卵巢癌中 黏液性乳头状囊腺癌 是第二常见的组织类型，与浆液性乳头状囊腺癌有所区别的是黏液性乳头状囊腺癌分房多，房膈多，房和房之间
11、的密度不同，超声下可以表现为呈蜂窝状低回声的团块 ，这是黏液性乳头状囊腺癌的典型表现。如图 6 所示。 黏液性乳头状囊腺癌描述不正确的是（）A. 房和房之间的密度不同B. 形成单房或两房的囊实性肿物C. 超声下可以表现为呈蜂窝状低回声的团块D. 囊腺癌分房多，房膈多正确答案：B解析：与浆液性乳头状囊腺癌有所区别的是黏液性乳头状囊腺癌分房多，房膈多，房和房之间的密度不同，超声下可以表现为呈蜂窝状低回声的团块。图 7 图 7 所示为一例黏液性乳头状囊腺癌，它的分膈虽然较少，但里面乳头状结节较大，囊壁乳头结节较大，实性成分密度不均匀，由于黏液性乳头状囊腺癌分泌一些黏液，黏液里含有一些黏液蛋白，因此房
12、和房之间的密度不一样，如果黏液蛋白较多表现为高密度区域，黏液蛋白低则成为低密度区域。 （ 3 ）宫内膜样癌影像学表现 图 8 宫内膜样癌是比较少见的一个类型，主要表现为囊实性，或者以囊实为主的表现。如图 8 所示肿块以实性成分为主，内有囊性成分，实性成分和囊性成分边界不清楚的，超声下低回声团块，内有囊性区，但以实性成分为主，这是宫内膜样癌的一个典型的表现。 （4）其他类型 A、透明细胞癌 图 9 透明细胞癌表现为囊实性，以实性为主，图 9 所示为两例透明细胞癌病人影像学表现，从图像里可见实性成份较多。边界稍微模糊，与宫内膜样癌相比，透明细胞癌软组织成分相对边界比宫内膜样癌稍清楚。但仍然需要病理
13、来进行组织学诊断。 B、混合上皮癌图 10 混合上皮癌表现更为不典型，主要以实性为主的囊实性肿块，边界不清，可见子宫被周围双侧附件区的软组织所完全包绕，周围的软组织呈浸润状表现，软组织边缘可见较硬的索条状改变，该病人还可见腹水的影像学表现。图 10 所示。 5、卵巢癌转移表面的影像学表现 由于重力关系腹膜转移是比较常见，如图 11 所示腹膜弥漫增厚，增厚的腹膜厚薄不均，表面不光整，矢状位可见子宫后缘的腹膜明显不规则的增厚，还可见软组织。 图 11 卵巢种植转移还可吸附到膈下，在肝的表面形成软组织结节，长大后压迫肝脏的实质，呈现肝周结节状的转移，结肠旁沟的结节状转移。此外肿瘤可勘入到肝脏内形成结
14、节，防止误诊为肝内转移，给治疗带来不便。另外腹膜种植转移可以到肝门区的腹膜，形成片状不规则软组织。 由于大网膜具有吸附功能，种植转移还可发生在大网膜上，网膜早期形成网格状或者片状的表现。当肿瘤继续长大可形成小结节状表现。如果这些结节再融合就形成大结节，如果再融合就会形成网膜饼。 腹腔种植转移里如伴有少量细胞种植，可形成大肿块，也可表现为囊实性的团块，内有小的囊性区，还可有沙粒状钙化。 卵巢癌的转移尤其是黏液性囊腺癌的转移，分泌黏液，一旦破裂发生转移，在腹腔形成大的黏液性囊腺瘤表现，可能会对肝脏的实质形成压迫。 卵巢癌可以发生淋巴结的转移，好发于髂外血管盆腔髂血管周围，髂内血管技闭孔区的淋巴结的
15、转移，另外可以发生在腹膜后的淋巴结转移，主动脉与下腔静脉之间，转移的淋巴结可以表现为囊性，中心有坏死，还可以发生在腹股沟内淋巴结转移，心膈角淋巴结转移，肚脐转移，肝脏转移，肾上腺转移，肋骨转移。 （二）良性上皮间质肿瘤 图 12 良性肿瘤与恶性肿瘤表现有相似之处的，尤其是黏液性囊腺瘤分房也较少，一个或单房或是比较少房的表现。图 12 所示为囊性区域，壁光整，腔内没有明显软组织结节，另一侧囊壁也非常光整，密度非常均匀，CT 值为水密度。右图为另一例病人，只有一个房间隔，边界非常清晰，囊壁薄，且没有软组织，没有增厚，这是良性黏液性囊腺瘤的典型表现。 图 13 黏液性乳头状囊腺瘤，分房相对比起浆液性
16、要多，且房和房之间密度不一样，房间隔非常清晰且薄，可以发生乳头结节，结节虽大，但边界非常清楚、锐利，密度稍微欠均匀，图 13 为典型的黏液性乳头状囊腺瘤影像学表现。 卵巢上皮肿瘤还可有其他类型的肿瘤，较为少见，主要表现为实性或囊实性肿块，瘤体一般较小，边界清楚，表现为圆形、椭圆形或不规则形，良性肿瘤囊实性部分分界锐利，恶性肿瘤常常伴坏死的表现。 图 14 图 14 所示为良性的 Brenner 瘤，子宫左侧可以看到边界非常清楚的一个实性肿块，密度稍欠均匀，伴有钙化。 图 15 图 15 为两例腺纤维瘤，表现为卵圆形实性肿块，密度非常均匀，边界清楚，子宫左侧内瘤体有变性区域边界较清楚。 图 16
17、 图 16 所示也为良性腺纤维瘤，子宫左侧囊实性肿块，前面部分是囊性，后面是实性，分界非常清楚。增强之后肿瘤有轻度强化，囊实边界显示更加清晰。右图为另一例病人，双侧卵巢腺纤维瘤表现。 四、小结 卵巢上皮间质肿瘤中最常见的是恶性卵巢癌，良性的较少见。 卵巢癌好发 50 岁以上，发现时多为中晚期。卵巢癌多呈囊性或以囊为主的囊实性肿块，完全实性者少见；形态多数不规则，边界模糊，囊壁及房间隔常不规则增厚，有菜花样肿物或壁结节，囊实性区域分界不清。实性肿瘤常有不规则低密度或坏死区，可有边界模糊沙粒状或块状钙化，强化程度呈中 - 高度强化。良性肿瘤边界清晰，无壁结节，实性部分密度均匀，无 - 轻度强化。下列说法不正确的是（）A. 卵巢癌好发 50 岁以上，发现时多为中晚期B. 卵巢上皮间质肿瘤中良性的多见C. 卵巢癌多呈囊性或以囊为主的囊实性肿块D. 实性肿瘤常有不规则低密度或坏死区，可有边界模糊沙粒状或块状钙化卵巢的肿瘤居于女性生殖系统肿瘤第二位，它的组织类型最多且繁杂，它是在人体各个器官中是发生肿瘤组织类型最多的一个器官。该课件首先详细介绍了卵巢的组织成分，病理学类型，生物学行为；然后重点介绍了不同类型的卵巢肿瘤的临床表现，生物学行为以及影像学表现，为临床起到了积极的指导作用。
