1、多发性骨髓瘤的影像学诊断姚树展，侯中煜综述，周存升审校(ttt东大学附属省立医院PETCT中心 山东济南250021)【摘要】多发性骨髓瘤是原发于骨髓的恶性肿瘤。表现为浆细胞在骨髓中异常增殖性改变。病理学及影像学上以多发性溶骨性破坏为主。本文综述了多发性骨髓瘤的常规x线、CT、MPd的影像学特点及PErCT的诊断价值。【关键词】多发性骨髓瘤；x线；体层摄影术，x线计算机；磁共振成像；发射型计算机体层摄影术中图分类号：R7333；R81442；R4452 文献标识码：A 文章编号：10069011(201006090503The dragn豳of multiple mydoma with tma
2、giIlgYAO Shuzhan。HOU Zhong-yu，ZHOU C讥咖PETCT Center ofProvincial胁甲砌留；Z池ed tO Shandong v,a,煳ay，Jinan Shandong，250021，PRChina【Abstract】Multiple myeloma(MM)is a malignant tunior originated from hone InarrowPlasma cells are abnormal hyperplasy in itMultiple osteolytlc destruction is showed maillly in pat
3、hology and iII培ge d幽静This paper reviews the characters 0f conventional radiog-raphy。computed tomography(CT)，magnetic Ms叫m眦imaging(MRI)，and diagnostic value positron emission computed tamography-CT(删cT)【Key words】Multiple myeloma；Conventional radiography；To,110lvaphr，X-ray computed；Magnetic regOllanc
4、_,e image；Positron emission tomography-cr多发性骨髓瘤是原发性骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性肿瘤，好发于40岁以上的中老年人。起病隐匿缓慢，发现时多数患者全身已有多处不同程度的骨质损害。由于瘤细胞产生各种免疫球蛋白，并累及多个系统，可以引起较复杂的症状和体征，临床症状、体征多样化，且缺乏特征性。因此，早期诊断较困难，临床误诊、漏诊率较高【l，2J。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。x线平片、CT扫描为多发性骨髓瘤的常规影像学诊断方法，近年来Mill的广泛应用使多发性骨髓瘤的影像诊断得到进一步提高；随着核素及标记物分子代谢影像学的发展，S
5、PECr、PETCT为多发性骨髓瘤的诊断又提供了更好的方法，尤其是嘟cT的出现，使解剖影像学与功能影像学完美地结合，为临床多发性骨髓瘤的早期诊断提供了更多的依据。l 多发性骨髓瘤骨质破坏机理多发性骨髓瘤骨质破坏为溶骨性改变，骨质破坏的起因是由于成骨细胞活性减弱与骨髓基质分泌的IL-3、IL-7和Dla(I(aickkoptl)抑制了成骨细胞分化有关131。骨髓瘤细胞通过其与骨髓基质细胞间的相互作用可以产生多种破骨细胞激活因子(O肌)，其中骨髓基质细胞分泌的核因子叩受体激活的配体(RANKL)与破骨细胞前体细胞上的RANK结合后，可激活破骨细胞的增殖、分化和存活，抑制破骨细胞的凋亡，从而极大地活
6、化了骨的吸收【4J。同时，骨髓瘤细胞表面作者简介：姚树展(1968一)，男，山东省巨野县人，毕业于白求恩医科大学，副主任医师，主要从事医学影像诊断工作分泌的CDl38可以结合骨髓基质细胞分泌的护骨素(oPG)，从而阻止OPG对RANKL的降解。骨髓瘤细胞粘附于骨髓基质细胞使其分泌的破骨因子OAFs，促进了基质细胞和成骨细胞分泌过多的RANKL，而OPG产生明显减少。引起RANKLOPG异常从而使破骨细胞活化、分化和成熟加强，骨形成减弱，导致骨质破坏。2常规X线与CT影像学特点多发性骨髓瘤的X线征象较为复杂，但以溶骨性改变为基础，因处于发展的不同阶段x线征象而有不同的表现。早期，在常规x线上骨质
7、可以无明显变化，由于最初溶骨性破坏多发生于骨与骨髓接触面上，骨髓瘤仅累及髓腔内骨髓，未累及骨皮质，骨小梁未发生明显的变化。不能引起X线影像学的改变。随着病情进展，皮质骨受累，骨质密度减低，骨小梁变稀、变细，骨皮质变薄，x线表现为骨质疏松；继而发展成为骨质破坏，且互相融合成多发片状骨质缺损，x线表现为蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳状、最典型的为穿凿样骨质破坏【5J。根据骨髓瘤发病部位不同，骨质破坏常有不同的表现，颅骨破坏常表现为多发性点片状、虫蚀状、穿凿样改变，边界一般较清楚，多无硬化边缘及骨膜反应。肋骨骨质破坏常表现为皂泡状或膨胀性改变常并发病理性骨折。脊柱骨质破坏多为多椎体病变，可以引起压缩性
8、骨折，但较少侵犯椎间盘，椎间隙多正常。骨盆的骨质破坏则常为泡沫状、鼠咬状、斑片状及穿凿状改变。总之：穿凿状多发生于颅骨、肋骨、髂前上嵴、耻骨、坐骨等扁骨。鼠咬状主要发生于905万方数据骨髓与骨质交界区。蜂窝状及斑点状多发生于椎体、髂骨、胸骨等较厚骨质。另外。骨髓瘤好发于中轴骨，以肋骨、脊柱、和骨盆为多见，四肢骨则多发于近心端。由于x线检查是基于骨髓瘤细胞侵犯骨组织后的骨骼改变，对于未累计骨骼组织时的病灶x线则难以发现；当x线发现骨质改变时，骨髓瘤已非早期6。Cr扫描可以显示细微的骨质破坏，当骨髓瘤细胞仅浸润于骨髓内。尚无明显的骨小梁破坏或仅为轻微侵蚀而使骨小梁变细小时，Cr可以显示出来。在CI
9、图像上。为多发性圆形或卵圆形或不规则形骨质破坏，呈皂泡状或蜂窝样骨质改变，残留骨小梁形态不规则，部分骨皮质中断7J。3加U影像学特点MRI能直接显示骨髓。是检测骨髓瘤的一种敏感的方法，可于骨质破坏前显示髓腔的肿瘤浸润。与正常骨髓相比，Tl册上多为低信号，7Ij上多为高信号。在压脂序列上脂肪高信号被抑制，信号与正常骨髓对比更明显。增强扫描时根据血供不同呈不同程度的强化【8J，少数病灶在Tl研与B上均为低信号【9】。骨髓瘤的骨质改变主要有几种表现形式：正常型、局灶型、弥漫型、混合型与不均匀型。在多发性骨髓瘤的早期，骨质可以无明显异常的MRI信号改变，弥漫型骨质破坏表现为T1低信号，T2为高信号；局
10、灶型Tl硼呈大小、数目不等，形态不规则的低信号，T2明为高信号。混合型病变骨质呈弥漫性低信号背景下灶状更低信号，T2呈高信号。不均匀型的典型表现是“椒盐征”，故又称“盐和胡椒”型，Mill图像呈弥漫性斑点状高或低的混合信号，T2研呈弥漫性低或等的混合信号。4 SPECT的影像学特点SPECT全身臂显像在多发性骨髓瘤诊断中有重要的应用价值【10,11 J，与其它显像方法比较，SPECT可以通过一次显像观察全身骨骼的情况。目前，临床用于多发性骨髓瘤的咖显像剂主要有2种，均为99Tern标记，一种是亚甲基二膦酸盐(加)P)，另一种为甲氧基异丁基异腈(MIBI)MDP骨显像能检测多发性骨髓瘤所伴有的骨
11、质破坏，但不能反映其瘤细胞的负荷量及活性，MBI显像能够反映瘤细胞的活性，可用于多发性骨髓瘤的临床分期及病情监测【121引。991cmMDP全身骨扫描诊断多发性骨髓瘤更敏感李少华等研究发现阳性率为86710l。Tc*-blDP显像的另一特点是能比X线更早反应骨骼的异常变化，对于X线平片诊断有困难的某些部位如肋骨、胸骨、肱骨、股骨等，势Tc”MDP显像有较大的优势。但SPELT对于穿凿样骨质破坏，灵敏度低于x线片及Cr，因为孵TcmMDP在病损区骨骼的蓄积，反映的是该区的血运及成骨性反应，当血运丰富及成骨活跃时，表现为放射性高聚集的“热区”，而穿凿样骨质破坏区表现为放射性“冷区”，易出现假阴性。
12、另外，99Tc“MDP显像还可以用来作为多发性骨髓瘤的疗效观察，当治疗后骨髓瘤病灶放射性浓聚增多或者病变范围增大及“冷区”、“热区”并存时，提示疗效不佳。同样，TcmMDP显像对多发性骨髓瘤预后的评价具906有重要价值。对于显像剂是孵Tcm MIBI，Fonfi等研究发现：在培养液中加入盼Tc“M1BI，观察骨髓瘤细胞悬液，发现骨髓单核细胞提取液摄取。99Tc”MIBI的比例与骨髓浆细胞浸润比例有关。利用放射性自显影技术证实鹎Tc-MIBI可以通过骨髓瘤细胞膜进入细胞浆，有90与胞浆中的线粒体结合13】。刘岱等研究发现：孵TcmMIBI显像能有效评估多发性骨髓瘤肿瘤负荷量及其活性程度【1 2J
13、。5 PETCT的影像学特点PETCT一体机是将PET扫描机与CI扫描机安装在同一个机架上，在一次扫描过程中就可以获得PET图像与Cr图像，且可以通过计算机软件将两种图像在同一层面准确地融合起来。因此，PETCT图像可以同时观察PI玎的代谢图像与CI的解剖图像。唧显像常用的显像剂为18氟脱氧葡萄糖(培F-FDG)，FIX；是葡萄糖的结构类似物，经静脉注射后通过与葡萄糖相同的转运载体进入细胞，参与葡萄糖的代谢过程，在葡萄糖代谢旺盛的肿瘤组织细胞内，唧显像表现为放射性浓聚灶。骨髓瘤与其它肿瘤一样，病灶内也存在代谢旺盛的瘤细胞。与其它肿瘤相比。多发性骨髓瘤的PEr影像学有一定的特征表现5 J：在同一
14、名患者的不同骨骼瘤灶，代谢可以表现高低不等；在同一名患者同一块骨骼上，多处不同的病灶FDG代访也可以高低不等；在同一名患者同一块骨骼的同一个病灶上，不同区域的FIX；代谢也可以存在差异。骨髓瘤病灶代谢高低不同的原理目前尚不清楚，可能与骨质破坏区内瘤细胞的数量及细胞活跃程度不同有关骨髓瘤早期瘤细胞含量较丰富且活性较高，P矾表现为高代谢，随着病情的发展，骨质破坏增加，溶骨性破坏区内瘤活性细胞较少PET表现为代谢程度逐渐降低，以至无代谢。对于同一患者而言，扁骨破坏发展相对迅速，而较厚骨质如髂骨破坏相对较慢，从而表现为在同一患者中扁骨多以低代谢而较厚骨质则多以高代谢表现为主。总之骨髓瘤代谢高低的具体原
15、理有待于继续研究。多发性骨髓瘤骨质破坏区的PETCT表现与骨转移瘤有诸多不同，首先研究发现肿瘤骨转移灶在PET图像中以FDG高代谢灶为主要表现【1制，而多发性骨髓瘤病灶在PEr影像上可以表现为高代谢灶、也可以表现为低代谢灶或无代谢灶。其次，在骨质破坏方面，根据原发病灶的病理学类型不同，骨转移可以表现为溶骨、成骨性或混合型骨质破坏，而多发性骨髓瘤则表现为溶骨性破坏。再者，骨髓瘤骨质破坏合并的软组织肿块多围绕椎管，而转移瘤则以破坏椎体为中心向外发展。PETCT结合PET的代谢特点与Cr的骨质破坏特点，对多发性骨髓瘤的诊断与病灶的充分显示有很高的价值J。常规CI“、MRI18】、SPECF利用(99
16、 TcmMDP19与TcMBI12,13SPECT显像)对多发性骨髓瘤的诊断已有一些研究对多发性骨髓瘤的诊断均有一定的价值，但都存在一定的不足。全身SPECT骨显像虽然灵敏度高但特异性差，尤其易将椎体的退行性变或椎小关节病变等引起的放射性浓聚与骨髓瘤病灶相混淆，而cr与MR影像部分解决了这个问题。但cr与MRI难以实现一次性全身骨质的扫描，不能整万方数据体观察全身性情况，易导致漏诊及误诊。对于多发性骨骼病灶的定性、定位诊断，PETCT融合图像结合了PET与Cr的影像学特征，既可以相互印证，又可以相互补充，从代谢及解剖两方面更有利地解决了多发性骨髓瘤的诊断问题。参考文献：1罗军德，张晓。毕开德，
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