1、1山东省病历书写基本规范解读与共识2012 年 3 月版 一、入院记录：（一）现病史1. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （既可以写在既往史中也可以写在现病史中） 。具体情况应具体分析，标准之一是看患者所患疾病是否在本次住院中占用医护人员一定比例的精力、是否消耗一定的医疗资源。但是这里需指出凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应记录在现病史中。2. 本院门诊进行的辅助检查在现病史可简要描述与本次收入院第一诊断直接有关的，不必要将门诊所有检查结果一一罗列。3. 病史时间较长的现病史时间描述： X 年前出现症状或 xxxx 年 xx 月出现症状
2、均可。4. 发病情况可写“无诱因” ，但不能写“无原因” 。5. 发作性的症状应描述：发作期的诱因、症状、持续时间、缓解的可能因素，发作间期的时间及大体情况。6. 病史较长，其中诊疗经过的具体时间应在现病史中体现，不能只写“曾于某医院”7. 主诉与现病史中对主要症状的关键词描写不应有差别。如主诉“腹部胀痛 1 月” ，现病史“腹痛为全腹部阵发性绞痛”或“一月来腹部饱胀感” 。28. 病人发病以来的一般状况在现病史中不用另起行。（二）既往史1. 现病史、既往史中患者描述的诊断、手术名称、过敏药物、名称等均需加“” 。(现病史就诊以前发生的疾病、用药、手术等都需加“”)2. 手术外伤史应写明因何种
3、疾病做何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果。若患者无法提供详细情况，可记为“不详” ，但必须有所交待，不能因为患者提供不清而省略不记。3. 疾病时间的记录：X 年前患某种疾病或 xxxx 年患某种疾病均可。4. 排序：按 “疾病发生的时间”顺序排列；所患疾病在前，否认疾病在后（三） 婚育史 家族史1. 小儿需详细记录是剖宫产、早产、足月顺产等情况。其他专业可不记（儿科有其特点） 。2. 家族史描述应包括父母、兄弟姐妹的健康状况。（四）体格检查1. 表格病历的查体内容不可以删除。 （无内容者画斜杠或“-” ）2. 一般情况：非专业对步态描述不要求（如神经内外科需详细描述）
4、3. 心脏查体：心音描述不可省略。心律不应记录为“房颤律” （应记录客观的具体情况） 。 （应记录客观的具体情况如心音有力，律齐 、不齐、绝对不齐，包括杂音的描述等。4. 专科查体主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，但是写了也不扣分，前提是体格检查中与专科查体记录须相符。35. 专科查体内容应全面系统 如腹部检查见专科，专科查体腹部重要脏器（肝胆胰脾肾）的望触叩听均应有所描述6. 不能用症状学名词代替体征的描述：如“无瘫痪、无共济失调”（五）辅助检查1. 内容：必须具有与诊断相关的辅助检查2. 时限：截止到病历书写时间3. 辅助检查：若系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机
5、构名称及检查编号。（六） 诊断1. 名称规范化：如应记录为高血压病 2 级，而不能写为高血压病级或高血压。原则上要求按专业最新版教材所示诊断名词记录。2. 拟似诊断不应用括号来表示如；乳房肿物（乳房纤维瘤？） ，乳腺纤维瘤应写在二级诊断位置上。腹痛 肠梗阻，肠梗阻应是二级诊断。3. 既往疾病，但目前仍存在症状、体征或异常辅助检查结果，均应具有相应的诊断。二、首次病程记录总体要求:抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师的临床思维活动1. 病例特点：全面分析、归纳整理，包括重要的既往史、阳性及重要的阴性症状与体征。2. 辅助检查格式范例：心电图：窦性心律，ST-T 改变。空腹血糖410.2mm
6、ol/L。头部 CT：腔隙性脑梗死。3. 鉴别诊断：不能简单套用模板，要结合本患者的临床特点加以鉴别。无需鉴别只限于病因明确，单一疾病的病例，如“工作时右手指被机器绞伤” ；对于临床复杂的疾病，如恶性肿瘤，即便诊断明确也应对原发或是继发以及有无转移情况鉴别讨论。要根据实际情况处理，如有病理，确定是原位癌，可以不讨论。4.诊疗计划： 要求有医患沟通内容 辅助检查内容要具体。 所应用的重要药物应写出具体药品名称。 择期手术，应写明手术部位。（在此强调内涵质量是重点，比如诊疗计划、药物应用的适应症的选择等等）三、病程记录1. 病程记录禁忌流水账，对于病人入院的主要症状应有观察记录。如“头痛，头晕 3
7、 天”入院，则病程记录应有头痛头晕的观察记录，而不能每日记录为“今日一般情况好，查体无阳性体征.”2. 需要观察生命体征变化的病人，应记录具体的体征变化如 T、 P、 R 、BP 、神志等；入院时没有任何生命体征变化的如上颌骨囊肿，每日记录“病人生命体征平稳”不妥当。53. 若非正式上级医师查房，但病程记录中只要提及上级医师看过患者并有诊疗意见，可以不写“上级医师查房记录”的标题，原则上应有上级医师签字确认。四、 再入院记录1. 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再入院记录。2. 患者因同一种疾病住入同一医疗机构不同科室仍需书写再入院记录。3. 主诉与现病史的描述时间应一致，并
8、能导出第一诊断。4. 既往史、个人史、月经史、婚姻史及家族史应补充前几次入院未记录的内容，不能简单的填写“参照前次” 。 （只要求补充新的情况）五、 其他1. 病情危重的患者，家属拒绝检查及相关治疗，医嘱仍然需按照规范下达病危、病重，一直到患者病情稳定或出院或死亡。不能带病重病危出院，除非自动出院。2. 各种知情同意书、告知书患方签字或按手印均可。 （会写字的签名，不会写字的可按手印。 ）3. 相关格式问题：严格按规范要求书写。4. 死亡记录需要写参加抢救人员姓名、专业技术职务及家属姓名关系及抢救意见、是否尸解。 （家属情况可实事求是的写）65. 体温单上的入院时间与医师下医嘱、护士处理医嘱时间均应实事求是的写。 但下达死亡医嘱时间与死亡记录中记述时间必须一致。6. 病历中医嘱单题头病室填床号即可。7. 医嘱中“口服” “克”必须写完整，不允许省略。如应写为阿司匹林肠溶片 0.1g po qd。8. 主治医师直接管病人， （按山东省病历书写基本规范规定，一般病人主治医师一周查房两次）那么只需一周有两次“*主治医师查房记录”的标题即可，其余病程记录不必每次都写标题。9. 医师职称原则上按聘任算
