1、1银质针疗法治疗髌下脂肪垫损害范卫星 1 胡忠根 2（ 1 浙江省绍兴第二医院 312000； 2 浙江中医学院 310009）髌下脂肪垫损害引起的慢性膝关节疼痛，是临床常见病症，以中老年患者居多。其传统治疗方法很多，也能取得一定的疗效，但对于一些较严重的慢性膝关节痛，一般方法仅能缓解症状或根本无效。我们 2005.10-2007.12 年采用密集型压痛点银质针针刺疗法（简称“银质针疗法” ）治疗单纯由髌下脂肪垫损害引起的严重膝关节痛，取得显著疗效，现将资料完整的 22 例报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 男性 10 例，女性 12 例。年龄 2275 岁，平均 51.5 岁；单侧 1
2、2 例，双侧 10 例，其 32 膝；病程 3 月12 年，平均 2.5 年。有膝部外伤史5 例，劳损史 3 例，膝部着寒史 5 例，原因不明 9 例。所有病例均经其它非手术疗法治疗效果不佳或无效。1.2 X 线征 全部病例均经 X 线检查。膝关节骨质增生改变 15 例 24 膝。其中髁间棘变尖 16 膝，髌骨下端增生 8 膝，髌骨上端增生 6 膝，关节间隙变窄12 膝，关节腔内游离体 1 膝。1.3 纳入标准 （1）单侧或双侧膝关节膝前下方痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走不平路面痛等，同时可伴有腘窝部不适，下肢酸软、乏力，关节不稳、易跌跤，关节肿胀等症状。 （2）髌下脂肪垫髌尖粗面附着处压
3、痛点检查高度敏感，并经压痛点强刺激推拿，症状显著缓解者。1.4 排除标准 （1）膝关节因肿瘤、结核、半月板损伤、原发性滑膜病变、关节内游离体等引起的膝关节疼痛、肿胀。 （2）由髋关节周围（包括大腿根部）或踝关节软组织损害，经久不愈传导所引起的髌下脂肪垫继发性损害（其症状与原发性髌下脂肪垫损害相同） 。1.5 治疗方法1.5.1 患者仰卧，病侧膝关节后侧垫一薄枕，使膝关节稍屈以利进针操作，充分暴露局部皮肤。在髌骨下 1/2 段也就是髌下脂肪垫髌尖粗面的边缘附着处下 1cm 部位，作出相应针距为 1cm 和向上形成弧形的 1220 个进针点群（因人2而异） ，用龙胆紫点成记号。局部皮肤常规消毒后，
4、用 0.125%利多卡因注射液作皮内注射，使之形成直径为 1cm 左右的皮丘，以避免银质针刺入皮肤时产生的刺痛和艾球燃烧时针体与皮肤产生的烧灼痛。1.5.2 用拇、食指按住髌底的内外侧缘把髌骨推向远侧，使髌尖粗面凸出，选用 4 号银质针（系 80%白银制成，针身粗 1.1mm，针尖尖而不锐）沿髌骨下缘的进针点自前下方向后上方作斜刺，均沿髌尖粗面为中心刺入，形成一扇面状的围刺，进针时患者均能引出强烈的酸麻重胀感，严重者有痛感。1.5.3 在每支银质针的球形针尾上，套装一个直径为 2cm 的艾球，再分别滴注 95%酒精至艾球半湿，点燃艾球，此时患者渐觉膝关节深部有舒适的温热感。待艾球燃尽，针身冷却
5、后起针，并立即屈曲膝关节，无菌纱布按压针孔防止出血。针眼局部涂 2%碘酒，再用 75%酒精脱碘，让其暴露，3 天内针眼不能用水清洗以防感染。1.5.4 视病变程度轻重，银质针疗法需作 13 次治疗，每次治疗间隔 15 天以上。2 结 果2.1 疗效标准 （1）治愈：征象完全消失，恢复正常工作和劳动，未复发，无后遗症。 （2）显效：征象消失，仅在过度劳累后或气候改变时，感膝部不适，恢复正常工作和劳动后未复发。 （3）有效：征象大部分改变，但残留不同程度的膝痛，或恢复工作后复发不重的膝痛。 （4）无效：征象略改善或根本无效。2.2 结果 所有病例随访二年后评定疗效，本组病例中，经 1 次治疗 12
6、例 20 膝，其中痊愈 14 膝，显效 6 膝；2 次治疗 6 例 7 膝，其中痊愈 4 膝，显效 1 膝，有效 2 膝；3 次治疗 4 例 5 膝，其中痊愈 1 膝，显效 2 膝，无效 2 膝。统计结果其总的治愈率为 59.4%，治愈显效率为 87.5%，总有效率达 93.7%。3 讨 论根据膝关节的解剖学研究，髌下脂肪垫呈三角形，位于膝关节前方的楔形间隙中，充实了这个中间区，其前缘附着处上起髌尖粗面和髌下 1/2 段边缘，向下沿髌韧带上段的后侧和止于髌韧带下囊的后壁。后方的游离脂肪表面全部被滑膜遮盖，并从滑膜面向上后方发出含有血管的三角形皱襞，止于股骨髁间3窝，称为髌下滑膜皱襞。因此髌下脂
7、肪垫实际上是关节内、滑膜外的一块特殊脂肪组织，其在膝关节活动中起到衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，以保证膝关节完成正常的功能活动。软组织外科学原发性髌下脂肪垫损害主要是由于急性损伤后遗或者是慢性劳损造成髌下脂肪垫微血管出血和组织液渗出,在这些血液和组织液吸收过程中释放出无菌性炎症介质,从而产生了无菌性炎症的病理基础,又因为该处又是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝前痛,伸膝动作的股四头肌牵拉或屈膝动作的股骨髁间窝的挤压等作用均会刺激病变的脂肪组织引出伸膝痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走不平路面痛等征象 1。此外，由于疼痛而继发肌痉挛,髌下脂肪垫附着
8、处的疼痛经久不愈还会继发引起股四头肌功能不全;还可以引起沿着胫骨前方直至足背的酸痛、 麻木感;但多数会向后传导引起腘窝不适、 酸痛 、吊筋感等; 并可以进一步向下传导引起腓肠肌酸涨不适 、跟腱痛及后跟痛等等，这就是原发性髌下脂肪垫损害的发病机制和病理发展过程。以往许多学者认为半月板病损是慢性膝关节痛的重要原因，将半月板切除术作为“膝关节内紊乱”的主要方法，以解除慢性膝关节痛，但临床上却并未收到理想的效果，相反由于半月板切除后加重了胫股关节内紊乱，干扰所谓的扣锁机制，伸膝时胫骨不能外旋，膝关节如果被动伸展，胫股关节受压增大，关节软骨破坏 2。宣氏报道 3采用髌下脂肪垫松解手术治疗单纯髌下脂肪垫损
9、害引起的膝前痛和功能受累 191 例，取得了平均观察 17.02 年，91.12%近远期疗效的治愈显效率，并认为髌下脂肪垫无菌性炎症病变是慢性膝关节疼痛常见的重要原因。银质针疗法是现代软组织外科学和传统银质针温针疗法两者两结合的产物，具有消除病变部位无菌性炎症反应，解除肌肉痉挛和增加局部血供的作用。因其治疗针对的是疼痛产生的病理基础，所以银质针疗法也能取得同软组织松解手术相同的近远期效果，起到“以针代刀”的作用。对于髌下脂肪垫附着处早期产生的无菌性炎症病变、炎症纤维增生、粘连，及中期产生的轻度变性和挛缩，银质针对髌下脂肪垫髌尖粗面附着处的多针围刺，以松解局部粘连，再加上艾球燃烧时，银质针针尖
10、4042传导热能的散播，对神经末梢周围软组织4的无菌性炎症病变起到消炎治痛的作用。从而达到“去痛致松，以松治痛”的目的。本组病例中有不同程度骨质增生的例病有 15 例，大部分符合现代医学关于“膝关节骨性关节炎” 的诊断 ,但经银质针疗法治疗，均取得了治愈或显效，从而消除或显著缓解了膝关节症状。由于银质针疗法没有针对骨质增生、髌骨股骨软骨、滑膜等处进行治疗，但却取得了显著疗效，说明慢性膝关节疼痛不是来自膝关节的骨质增生、软骨软化。同时我们认为髌下脂肪垫损害与膝关节骨性关节炎之间有密切关系,髌下脂肪垫无菌性炎症长期刺激下,其疼痛不仅可以向膝关节周围传导,引起膝关节周围软组织继发性损害,同时可以刺激
11、到关节软骨与关节滑膜,滑膜因反复炎症刺激而使之增厚从而滑液分泌与代谢功能紊乱出现关节肿涨, 在各种力学因素和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡从而引起骨性关节炎。有髌下脂肪垫损害的不一定就是膝关节骨性关节炎,但是膝关节骨性关节炎一定存在着严重的髌下脂肪垫损害,早期消灭髌下脂肪垫无菌性炎症和后期加膝关节周围病变治疗可以最大程度治愈疼痛和改善关节功能活动。临床中单纯由原发性髌下脂肪垫损害引起的慢性膝关节疼痛并不多，大多数是由于腰臀部大腿根部或踝关节等软组织损害经久不愈继发性引起的髌下脂肪垫损害，但后者的治疗只要消灭了原发病灶，再针对髌下脂肪垫进行治疗
12、，也能取得同样的效果。常规针刺针尖要先刺到髌骨边缘然后沿髌尖粗面推进直至遇到阻力为止，根据个人体会银质针针刺深度还可以结合病情而有所不同，若继发了滑膜病变，引起关节积液的话，银质针可以作关节腔通透，以起到解压引流的作用。如果髌骨上缘股四头肌腱附着点也存在软组织损害的话也可以作银质针治疗，对解除残余痛和提高髌骨活动度很有帮助,能明显改善膝关节活动功能。由于本文研究的病例较少，观察时间还不够长，及银质针疗法的具体作用机理等还有待进一步研究。参考文献1 宣蛰人著 . 宣蛰人软组织外科学. 文汇出版社, 上海, 2002, 1136.52 王福根, 李信玉, 候京山. 银质针治疗慢性膝关节痛. 中国康复医学杂志. 1995, 10:173.3 宣蛰人主编 . 软组织外科理论与实践. 人民军医出版社, 北京, 1994, 208.
