1、 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： 温州市横宕大药房 （公章）填报日期： 2012 年 01 月 10 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称 温州市横宕大药房 联系电话 0577-85700386地 址 温州市瓯海区南白象金竹村横宕路 33-1 号 邮 编 325000经营方式 零
2、售 经营范围中成药、中药材、化学制剂、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗）经济性质 普通合伙 开办时间2011.11.17职工人数 3 人上年销售额（万元）法定代表人 职务 执业药师或技术职称企业负责人 黄小青 职务 企业负责人 执业药师或技术职称 医药购销员企业质量负责人 亓培龙 职务 质量负责人执业药师或技术职称 药师营业场所（M2）仓库面积（M2） 设 施 设 备营业场所仓库面 积 75 22 医药软件.电脑.空调.排风扇.冰箱.温湿度计企业基本情况本店成立于 2011 年 11 月 17 日，企业负责人黄小青，经营范围：中成药、中药材、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）
3、。企业经营面积 75 平方米，仓库面积为 22 平方米（其中冷库面积为 1 平方米） ，均与经营规模相适应，药品陈列、储存、养护等设备设施配套，基本符合 GSP 要求。企业现有员工 3 人，其中执业药师 1 人，西药师 1 人，医药购销员 1 人。在岗人员均通过市药品监督管理局GSP 培训考核合格，持证上岗。企业从实施 GSP 以来，建立了质量管理小组，以质量为核心，建立健全了质量管理体系，不断进行了更新，企业根据药品监督管理局前段时间的文件及规定更新了我店的管理文件，配备了医药管理软件，实行了部分电子化管理，对验收、购进、储存、养护、销售及售后服务等环节加强了质量管理，严格按 GSP 规范运
4、行12 个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果当地食品药品监督管理部门审查意见审查意见 经办人：年 月 日负责人： 年 月 日（公章）检查时间 检查组成员 检查结论现场检查情况自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示时间 公示形式 公示结果公示情况自： 年 月 日至： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见 科室负责人： 年 月 日审批意见审批意见局负责人： 年 月 日（公章）GSP 认证申报资料初审表审查项目 审查结果一、 药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施 GSP 情况的自查报告三、企业从业人
5、员情况表四、企业药品经营质量管理文件系统目录五、企业管理组织、机构的设置与职能框图六、企业经营场所和仓库的平面面局图七、企 业 非 违 规 经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 有 效 的 证 明 文 件八、其它审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格” 、“不合格” 或“合理缺项” 字样。附件 加盟主体基本情况表填报时间：加盟主体名称（盖章）GSP 认证证书编号经营地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办时间 上年销售额（万元） 上次 GSP 跟踪检查时间 存在的缺陷及整改情况 法定代表人 职务 职称 企业负责人 职务 职称 质量负责人 职务 职称 质量管理部门负责人职务 职称 联系人 电话 加盟店数 有无因违法违规被立案查处的说明 加盟主体自查情况（可另附页）法定代表人： 经办人： 加盟主体意见县市区局意见备注：本附件为加盟药店申请 GSP 认证时填写，单体药店不需提交。
