1、浙江久正工程检测有限公司建 筑 粗 细 集 料 检 测 委 托 单委托编号： 名称 浙江光大建设集团有限公司 委托日期地址/邮编 杭州市余杭区南苑街道藕花洲大街 27 号 样品名称 建筑用砂 建筑用石委托单位 委托人 陈继伟 联系电话 13634102118工程名称 留下单元挂牌山路道路工程 集料种类建设单位 杭州西溪谷建设指挥部 集料规格施工单位 浙江光大建设集团有限公司 产 地使用部位 代表数量(t) 送样数量（ kg)见证单位 浙江蟠龙工程管理有限公司 见证人 见证号检验性质 见证检验 委托检验 抽样检验 质监站 工程监督注册号检验项目 颗粒级配 含水率 含泥量 泥块含量 表观密度 松散
2、堆积密度 紧密堆积密度 吸水率 压碎指标 针片状含量检测依据GB/T 14685-2011建设用卵石、碎石 GB/T 14684-2011建设用砂 JGJ 52-2006普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准样品处置 检毕取回 委托本公司处理 报损 其它：报告发放 发送 自取 邮寄 其它：其它要求委托方承诺委托方对向实验室提供的一切资料、数据、实物的真实性负责，对本表格中由贵实验室填写的内容均予认可，对所需检验费用认可并保证支付。委托方盖章：委托人：委托日期：检证单位盖章：见证人：见证日期:样品状态 是否符合检测要求 ：符合不符合 收 样人 收样日期检验收费 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （￥: ）承诺实验室保证：严格执行法律法规；严格遵守本实验室检测工作程序，正确执行标准等技术规范，确保检测结果的公正、科学、准确；对客户的技术、资料和数据严格保密，维护客户利益。 经评审： 本公司 能满足客户要求 不能满足客户要求。 委托说明 1.委托书一式贰份，检测单位一份，委托单位一份。2.检测试样如无另外说明，检测后一律作废处理，不留样。客户填写公司地址 杭州市西湖区双浦镇兰溪口轮渡路 28 号 ；电话（传真）87602590 87215530；邮编：310024备 注
