1、急性髓细胞白血病治疗热点医学论坛报 2014-01-09 发表评论 分享第 55 届美国血液病学会（ASH）年会于 2013 年 12 月在美国新奥尔良召开，本次会议反映了当前血液学领域基础和临床研究的最新进展。总体而言，急性髓性白血病（AML）治疗领域没有非常显著的突破性成果出现，但部分研究对当前治疗的困境进行了分析和探讨，对今后治疗方向有所指导。高危 AML 的治疗 美国加利福尼亚大学的施尔勒（Schiller）教授针对高危 AML 的治疗现状和发展趋势，作了大会报告。Schiller 首先对高危 AML 进行了定义，应以细胞遗传学和基因突变结果预后良好组但存在 t（8；21 ） /inv
2、（16）/t（16；16）伴有 KIT 突变者；中危核型或+8 者伴有 FLT3-ITD（+ ）或 TET2、MLL-PTD、DN MT3A、ASXL1、PHF6 基因突变者；预后不良核型者及临床因素（年龄、合并症、对治疗的反应等）作为依据，进行综合判断。针对不同治疗方案能否改变高危 AML 预后的问题，德国 AML 协作组对 5 种不同的治疗方案和标准的“3+7”方案进行了比较，发现并没有带来任何生存优势。新药能否给高危AML 带来生存优势值得关注。CLASSIC研究结果显示，克拉屈滨联合中剂量阿糖胞苷治疗 55 岁以上难治复发 AML，较单独中剂量阿糖胞苷治疗组显著提高了缓解率，但总生存（
3、OS ）率并没有显著改善。此外，CD33 单抗治疗的疗效也有争议。法国白血病协作组研究发现，诱导方案中增加 CD33 单抗未能提高缓解率，但对于无复发生存（RFS）和 OS 有改善。但英国国立癌症研究所（NCRI）AML 工作组的研究在小剂量阿糖胞苷基础上联合CD33 单抗却未能改善生存。FLT3-ITD 抑制剂的研究结果同样有些令人失望。总之，新药物治疗尚未改变当前高危 AML 的预后，而异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）仍是目前高危 AML 治疗的首选。美国约翰斯?霍普金斯大学里维斯（Levis ）教授对 FLT3 突变 AML 的治疗进行了大会报告。FLT3 突变 AML 属于高
4、危 AML，目前 Allo-HSCT 仍是首选治疗，而 FLT3 抑制剂的研发和临床试验一直在进行，但美国食品药物管理局（FDA）尚未批准其用于 FLT3 突变 AML 的临床常规治疗。目前已经在进行临床试验的药物包括：midostaurin、lestaurtinib、索拉非尼、quizartinib、ponatinib 、PLX3397，其中活性最强的药物为 quizartinib。一项期临床试验应用 quizartinib 治疗 191 例复发/难治 FLT3-ITD（+）AML，缓解率达到 51%，治疗过程中外周血原始细胞发生凋亡，骨髓原始细胞发生终末分化，最后有 35%患者的骨髓白血病
5、细胞明显下降，随后接受 Al lo-HSCT。但应用该药容易发生 D835 和 F691 的点突变，使得今后该药物的应用受到影响。预后良好组 AML 的治疗 德国乌尔姆大学医院的帕切科（Paschka）教授对核结合因子 AML（CBF-AML）的治疗进行了大会报告。既往研究显示 CBF-AML 为预后良好组 AML，但最新研究发现该类型疾病具有异质性，应用大剂量阿糖胞苷治疗是目前的标准治疗，Allo-HSCT 作为二线治疗。然而，大剂量阿糖胞苷的最佳剂量和最佳疗程仍不明确。目前指南中推荐，每个疗程阿糖胞苷剂量为（3g/m2q12h）3d，但日本一项研究显示，3 个疗程的大剂量阿糖胞苷（2g/m
6、2q12h)5d 和 4 个疗程常规剂量阿糖胞苷（200mg/m25d）为主的联合化疗方案可改善患者无病生存（DFS）率，但 OS 率未提高。荷兰 /比利时协作组（HOVON/SAKK）的研究也显示，阿糖胞苷累积量 13.4g/m2 和 26g/m2 两组患者的生存相似。美国俄亥俄州立大学马库斯（Marcucci）教授在本届会议上报告了应用达沙替尼治疗KIT 突变阳性 CBF-AML 的 CALGB10801 研究。该研究共纳入 61 例患者，诱导方案采取 DA（柔红霉素 60mg/m2，d1-3+阿糖胞苷200mg/m2，d1-7+ 达沙替尼 100mg/d，d8-21），4 疗程的巩固治疗
7、采用大剂量阿糖胞苷3g/m2q12h，d1、3 、5（60 岁）或 1g/m2q12h，d1、3、5（60 岁）+ 达沙替尼（100mg/d，d6-26 ），巩固治疗仍处于缓解状态的患者，再接受 12 个月的达沙替尼（100mg/d）治疗。59 例可评价患者的完全缓解率达到 92%，1 年 DFS 率和 OS 率分别为 90%和 87%，但长期疗程有待进一步观察。英国布莱特（Burnett）教授报告了 CBF-AML 患者生存率提高的原因。Burnett 等回顾性分析了近 25 年英国医学研究委员会（MRC）/NCRI AML 试验中的 896 例 CBF-AML病例，通过多变量分析证实，应用
8、 CD33 单抗联合 2 个疗程大剂量阿糖胞苷巩固为主的方案治疗是疗效提高的主要原因，CBF-AML 的 OS 率可达到 89%。Burnett 教授报告了 NPM1（+）FLT3-ITD（-）AML 预后良好组患者是否受益于维甲酸治疗的问题。美国和英国既往研究显示，诱导化疗中加入维甲酸未能提高完全缓解率和OS 率，然而德国的研究结果却相反。为了进一步明确该问题，英国 MRC/NCRI AML16研究纳入 616 例 AML 患者，其中 NPM1（+ ）FLT3-ITD（- ）患者 56 例，研究证实在诱导治疗中增加依托泊苷或者维甲酸并不能改善这类患者的预后。关键词： 急性髓细胞白血病 AML 治疗
