1、四平市中西医结合医院外 科 一 般 护 理 记 录 单姓 名 床 号 住 院 号 西 医 诊 断 中 医 诊 断 辩 证 分 型日 期 时 间 项 目1入 院 介 绍 2饮 食 指 导 3用 药 指 导1安 全 指 导 2心 理 指 导 3检 查 指 导1术 前 指 导 2术 后 指 导 3出 院 指 导健 康教 育1穴 位 按 摩 2番 泻 叶 代 茶 饮腹 痛 1轻 微 2剧 烈措 施 1卧 床 休 息 2指 导 放 松 技 巧 3汇 报 医 生量 （ ml）引 流 管颜 色 ： 1血 性 2淡 红 色 3淡 黄 色病 情观 察及 护理 措 施 1卧 床 休 息 2汇 报 医 生疼 痛 1
2、轻 微 2剧 烈措 施 1心 理 疏 导 2舒 适 体 位 3点 击 麻 醉 泵 4止 痛 药切 口 敷 料 1干 燥 2渗 液 3渗 血 4报 告 医 生导 尿 管 1通 畅 2受 压 3滑 脱拔 管 后 排 尿 情 况 ： 1已 解 2未 解 3不 畅措 施 1及 时 解 决 2报 告 医 生引 流 液 ： 量 （ ml）颜 色 ： 1无 色 2黄 绿 色 3墨 绿 色 4褐 色胃 肠减 压 管1通 畅 2扭 曲 3滑 脱措 施 1及 时 解 决 2报 告 医 生引 流 液 ： 量 （ ml）颜 色 ： 1血 性 2淡 红 色 3淡 黄 色引 流 管1通 畅 2扭 曲 3滑 脱措 施 1及 时 解 决 2报 告 医 生1腹 软 2腹 胀肠 功 能情 况 1未 排 气 2排 气1下 床 活 动 2肛 管 排 气措 施1开 塞 露 肛 注 2遵 医 嘱 用 药发 热 T（ ）措 施 1嘱 多 饮 水 2卧 床 休 息 3物 理 降 温 4遵 医 嘱 用 药基 础 护 理 1口 腔 护 理 2会 阴 护 理 3皮 肤 护 理 4功 能 锻 炼心 /脉 率呼 吸血 压监 护 仪监 测血 氧 饱 和 度术后病情观察及护理措施尿 量护 士签 名
