1、基因检测与遗传咨询中的伦理问题卢 大儒复旦大学生命科学学院黄尚志北京 协 和医学院卢大儒 复旦大学特聘教授， 博导，复旦大学生命科学学院副院长遗传工程国家重点实验室副主任现代人类学教育部重点实验室副主任，复旦大学内分泌与糖尿病研究所副所长中国遗传学会常务理事中国优生优育协会常务理事先后从事血友病基因治疗、东亚人类起源和迁徙和肿瘤分子遗传学等研究，获得国家技术发明二等奖，国家自然科学二等奖 以及五项省部级科技一等奖；荣获“中国青年科技奖”、全国优秀教师等称号 。生命科学风景的传播客和导游主要研究方向恶性肿瘤分子遗传学1 肺癌遗传易感性 风险评估与个性化预防2 肺癌化疗疗效和毒副作用 个性化用药指
2、导3 脑胶质瘤遗传易感性和分子机制研究基因检测与基因操作技术1. 低频突变基因检测 肿瘤个性化用药、随访预后2. 基因编辑系统 基因功能与基因治疗研究遗传学需要重视伦理问题 历史的教训19世纪末 高尔顿 优生学（ eugenetics）20世纪 20-40年代 德国 人类遗传学与种族卫生概论 ，鼓吹人类不平等，雅利安种族优越，法西斯种族屠杀的科学依据。二战后，德国遗传学家的反思；1998年 18届国际遗传学大会的尴尬。1994，母婴保健法； 2003 婚姻法遗传学与人类健康的重要性 遗传学的特点 :医学与进化的矛盾；遗传与表型关系的两重性遗传解码生命；遗传改造生命 遗传学是生命科学基础，医学基
3、础基因组时代伦理更加重要 基因组时代的特点： 基因功能揭示加速； 基因检测便捷 ,更易泄露； 基因是生物医药的源头，资源。 基因诊断和基因操作应用广泛。 基因组时代 ELSI 矛盾 凸 显：疾病，亲缘，资源，隐私，歧视，滥用遗传服务的公平原则 人人享受平等的健康权 使民众获得遗传病的诊断、治疗和预防 与其他卫生服务相比，遗传服务即使不能置于优先考虑的位置，也得给予重视，在制定卫生政策时不应忽视。 遗传咨询范围不断扩大，突破遗传病范畴经济效益与社会效益的矛盾：呼吁关心遗传病 /罕见病伦理基本问题 伦理 伦理道德与法律 医学伦理 伦理审查 伦理委员会（ IRB） 知情 同意书 赫尔辛基宣言伦理 “
4、伦理”的“伦”即人伦，指人与人之间的关系；“理”即道理、规则。 伦理，就是指在处理人与人，人与社会相互关系时应遵循的 道理和准则 。是指一系列指导行为的观念，是从概念角度上对 道德 现象的哲学思考。它不仅包含着对人与人、人与社会和人与自然之间关系处理中的行为规范，而且也深刻地蕴涵着依照一定原则来规范行为的深刻道理。是指做人的道理，人际之间符合某种道德标准的行为准则。 伦理高于法律，法律是底线。伦理 、 道德和法律 伦理 是一种自然法则，是有关人类关系（尤其以姻亲关系为重心）的自然法则 。 法律 则是人类对于人类关系和行为的刚性规定 道德 是人类对于人类关系和行为的柔性规定 ，这种 柔性规定是以
5、伦理为大致 范本 伦理、道德和法律的稳定与变化特性。医学伦理 医学伦理是应用伦理学中发展最为迅猛、争议最为激烈的一门学科。珍视与保护生命是传统伦理学的一项基本原则，这在现实的医疗实践中常受到挑战，引发了对一系列论争。 传统医学伦理对医护人员的道德要求主要是“关护”、“不伤害”，不十分注重诊断、治疗和纯粹研究过程中病人自身的同意或拒绝的权利，现代医学伦理则要求医生应更多地考虑到病人在决策中的参与，并通过向病人告知未来治疗活动的意义、机会、后果和危险而为病人的自我决断创造条件。 现代医学伦理要求病人的 知情权、隐私权和决定权 的受到尊重。如何处理医生的救死扶伤的职责与病人的自决权之间可能发生的冲突
6、等等，构成了现代医学伦理学家研究与争议的基本课题。医学伦理事件不仅表现在 医学技术 与社会学的冲突上，也表现在 医学新旧技术的冲突 上。 能够 遗传学的进展使人们对遗传在健康和疾病中所起作用的认识发生了革命性的变化，遗传物质 DNA不仅决定了单基因病的发生，更重要的是决定了人们对肿瘤、心血管病、精神疾病甚至某些感染性疾病的易感性； 遗传学知识对提高人们的健康水平将起到极其重要的作用； 及时将科学的进展转化到为民众的服务； 应该 需要在伦理学层面考虑这些问题，只有在伦理学原则的指导下，才是可接受的。科学与伦理学“能”与“该”医学检验服务的伦理原则1 尊重个人自主权原则：尊重个体在获得充分的检验信
7、息后的自主决定，保护自我保护能力弱的个体2 不 伤害 原则标本 采集前应结合患者临床诊疗需要和病情变化，在保证患者治疗效果的前提下，制定个性化的检验方案和相应的治疗调整策略 。 无创：检测的方向3 有利原则检验 人员在开展新的检验项目和检验方法时，应该以临床需要和患者利益为第一要素，不可盲目追逐新技术，更不可在经济利益驱使下替换原有有效方法或捆绑多个检验项目 。4 保密原则第一 ，对患者信息保密。不有意探听患者的隐私 ;不泄露在检验过程中知晓的患者隐私。第二，对于某些可能给患者带来沉重精神打击的检验结果，应对患者保密 。5 公正 原则获得医学检验的公平性，在 医学检验中，公正不仅指形式上的类似
8、，更强调公正的内容，保证在检验过程的各个环节中，每一份标本都得到同等的对待。赫 尔 辛基宣言 这个宣言是涉及 人体对象 医学研究 的道德 原则医学 伦理道德标准 ： “病人的健康必须是我们首先考虑的事 ”。在 第 18届 世界医学会 联 合大会 （芬 兰 赫 尔 辛基， 1964年 ）上 获得表决通 过 。在下列 联 合大会上 进 行 了 6次修 订 ：第 29届，日本 东 京， 1975年 10月第 35届，意大利威尼斯， 1983年 10月第 41届，中国香港， 1989年 9月第 48届，南非西 萨 默塞特， 1996年 10月第 52届， 苏 格 兰爱 丁堡， 2000年 10月第 5
9、3届，美国 华 盛 顿 特区， 2002年第 55届，日本 东 京， 2004年第 59届， 韩 国首 尔 ，2008年 10月14宣言背景以及现实意义 诞生背景：二战的教训，遗传学家的责任 主要修改要义：最新修正案 扩展了宣言的适用对象，重申并进一 步澄清了基本原则和内容，加强了对受试者的权利保护，同时还增加了临床试验数据注册和使用 人体组织时的同意等新内容，修正案提高了人体医学研究的伦理标准。 现实意义 ; 医学研究的 伦 理 要求逐 渐 提高 。 世界医学 协 会（ WMA）制 订 了 赫 尔 辛基宣言 ，作 为 涉及人体的 医学研究 的 伦理原 则 。相关研究 包括那些只 针对 人体材
10、料和数据 但受 试 人 员 的 身份仍可被辨别 出来的 研究 医生的 职责 是促 进 和 维护 病人及医学研究中受 试 人 员 的健康。医生 应 奉献其知识 和良知来履行 这 一 职责 任何国家性的或国 际 性的 伦 理、法律或管理的 规 定 , 都不得削弱或消除本宣言提出的 对 受 试 者的任何 保 护 在涉及人体的医学研究中， 受 试 者个人的康 乐 必 须 高于其它所有 利益 有些受 试 人群尤其脆弱 , 需要特 别 的保 护 。其中包括那些自己不能做出同意或拒 绝 决定的人群和那些容易受到 胁 迫或不正当影响的人群 对 于在医学研究中 没有被充分代表和研究的人群， 应 当向他 们 提供
11、参与研究的机会 在医学 实 践和医学研究中 , 大多数 预 防、 诊 断和治 疗 措施都存在 风险 和会造成身体 负 担 涉及人体的医学研究必 须 遵循公 认 的 科学原 则 , 必 须对 科学文献和其他相关信息 资 源 进 行全面考量 , 必 须 以充分的 实验 室 实验 和适当的 动 物 实验 为 基 础 ，也必 须 注重研究中 实验动 物的利益16 每一 项 涉及人体的研究的 设计 和 实 施 细节 必 须 在研究方案中予以明确 说 明。 研究方案 应 当包含一 项 与 伦 理相关的声明，并 说 明如何 执 行本宣言所提及的原 则 。研究方案 应 当包括如下信息： 资 金来源、 资 助机
12、构、所属 单 位、其它潜在的利益冲突、 对 受 试 者的激励， 对 由于参与研究而受到 伤 害的受 试 者提供的治 疗 和（或）补偿 。研究方案也 应 当 对 在研究 结 束后如何将本研究中确定 为 有用的 预 防、 诊断和治 疗 措施或者其它保健福利提供 给 受 试 者等作出 说 明 必 须 在研究开始前 向研究 伦 理委 员 会提交研究方案以 获 得考 虑 、评 估、指 导 和批准 当医学研究 涉及弱 势 群体 或容易受到 伤 害的人群 时 ，该 研究 需要响 应这类 人群的健康需要 并予以 优 先考 虑 ，并且 该 人群 较 有可能从研究 结 果中 获 益。否 则 ，这类 研究就是不正当
13、 的 每一 项 涉及人体的医学研究开始之前，都必 须对 参与研究的个人和群体可能会遇到的 风险 和身体 负 担 进 行仔 细评 估，并与可能 给 受 试 者及其他患同 类 疾病的个人或者群体 带 来的 益 处 进 行 综 合 权 衡 对 于涉及人体的医学研究，只有当其研究目 标 的重要性高于研究 给 受 试 者 带 来的内在 风险 和身体 负 担 时 ， 该类 研究才可以 进 行 在确保涉及人体的 研究 风险 得到充分 评 估并且能被很好地控制 处 理之前，医生不可以 进 行 该类 研究。当 发现 研究的 风险 超 过 了研究可能 带 来的益 处 或者超 过已 经获 得支持阳性有利 结 果的
14、结论 性 证 据 时 ，医生必 须马 上停止研究 有行 为 能力的个人作 为 受 试 者参与医学研究的行 为 必 须 是 自愿 的17 必 须 采取各种 预 防措施来 保 护 受 试 者的 隐 私 ，对 个人信息予以保密，把研究 对 受试 者身体、精神和社会完整性 产 生的影响最小 化 不可能或者无法 获 取受 试 者的同意，或者 获 取受 试 者的同意会威 胁 到研究的有效性。此 时 ，在 经过 研究 伦 理委 员 会的考 虑 和批准后，研究也可以 进 行 在征 询 参与研究的知情同意 时 ，如果潜在的受 试 者 对 医生有 依 赖 ，可能会 被迫同意 的情况下，医生 应 当特 别 小心 谨
15、 慎 当一个被 认为 无行 为 能力 的潜在受 试 者能 够 决定是否同意参与研究 时 , 医生除了获 得 该 潜在受 试 者的法定代理人的同意之外，也必 须获 得 该 潜在受 试 者本人的同意。 潜在受 试 者的异 议应该 得到 尊重 对 于无行 为 能力的潜在受 试 者，医生必 须 从其 法定代理人 那里征得知情同意。如果 该 研究不可能 为 无行 为 能力的潜在受 试 者 带 来益 处 ，那么 这 些人不能被招募到研究内，除非存在下述几种 特例 ：该 研究能 促 进 潜在受 试 者所代表的人群的健康 ；不能以其他有行 为 能力的受 试 者来替代 无行 为 能力的受 试 者 进 行 该 研
16、究； 该 研究只包含 最低程度的 风险 和身体 负 担 作者、 编辑 和出版机构 对 于研究 结 果的 发 表都有 伦 理 义务 。作者有 义务 公开他 们在人 类 受 试 者身上得到的研究 结 果，并 对 他 们 研究 报 告的完整性和准确性 负责 。他 们应 当遵守 伦 理 报 告的指 导 方 针 。无 论 阴性 结 果、不确定的 结 果， 还 是阳性 结果，都 应 当被 发 表或以其它方式公开。 资 金来源、所属机构和利益冲突等都 应该在 发 表 时 予以声明 。不符合本宣言原 则 的研究 报 告不 应 当被接受和 发 表18知情同意 书 对 于涉及有行 为 能力的受 试 者的医学研究，
17、必 须 将研究目的、方法、 资 金来源、任何可能的利益冲突、研究者所属机构、研究的 预 期利益和潜在 风险 、研究可能造成的不适、以及其它与研究相关的方面 详细 地告知每个潜在的 受 试 者 告知他 们 有 权 拒 绝 参加 研究， 有 权 在任何 时 候退出 研究且不会受到 报 复 应该 特 别 注意个 别 潜在受 试 者的 特殊信息需求和信息送达 方式 在确保潜在的受 试 者理解了上述信息之后，医生或其他具 备 相 应资质 的人员 必 须获 得潜在的 受 试 者在不受影响的情况下 给 予的知情同意，最好是 书面 的 如果不能以 书 面形式表达同意，那么非 书 面的同意必 须 有正式文件并有
18、 证人作 证19知情同意书 适宜 信息量的告知 目的，针对性检测 方法说明，准确性 无害性，有限控制 局限性，风险，有无补偿 保密承诺 知情选择Institutional Review Board (IRB) 伦 理委 员 会， 该 委 员 会必 须 独立于研究者和 资 助机构，不受任何不正当的影响。 该 委 员 会必 须 有 至少五名成 员 ，五名成 员 不能都是同一 职业 的，而且必 须 至少有一名来自于非科学 领 域 （通常是律 师 ，伦 理学家，或神 职人 员 ）。此外， 还 必 须 至少有一名成 员 及其家庭成 员 均不附属于 该 机构 。非机构附属成 员 和非科学 领 域成 员 可
19、以是同一个人。 项 目批准之前需要 进 行一个 简单 多数表决 。 该 委 员 会必 须拥 有 监 管研究 进 行 过 程的 权 利。 研究者必 须 向 该 委 员 会提供 监 管信息，尤其是任何 严 重的 负 面事件的相关信息。 在没有 获 得 该 委 员 会的考 虑 和批准的前提下，研究方案不得更改 。21医学诊疗技术服务中的伦理学问题 革新推动医学进步，应该鼓励； 但 服务与科研的界线 要严格区分 科研可以试验，不行可以推倒重来 临床服务涉及到人的权利，试验要获得批准 对比考验期，新技术应用要与老技术重叠，其间依据老技术对患者提供服务，并对新技术进行评价； 充分验证后，确实优于老技术，方
20、可替代 正式应用要获得认证 伦理委员会审查 行业认可， 管理部门批准 准确的解释和宣传医学研究的伦理规范目前已经在各大医院以及研究单位在执行和推广中，国家自然基金在受理项目申请时需要提供伦理审查同意批件，知情同意书，尽管这些还没有统一规范，各个单位有严格有些宽松，正在逐渐完善和统一规范之中。医学诊疗以及相关服务的伦理还没有引起足够的重视，特别是医学检验以及遗传咨询的伦理规范没有特别明确，以至于引起的法律纠纷也常常涌现。赫尔辛基宣言对于遗传咨询中的伦理规范准则是适用的，每一项遗传检测以及相应的遗传咨询均需要进行伦理评估，提出合理化的流程，进行符合伦理的规范化的服务。WHO建议遗传筛查和检验的伦理
21、规则 1 遗传筛查和检验为自愿而非强制性。（例外） 2 检查之前应该对其目的和可能结果以及可能的选择提供信息； 3 流行病学目的的检测需要匿名化处理 4 保密，不得泄露给雇主，保险商，学校，政府等。 5 极少数情况下透露信息对个人和公共安全最佳利益，需要讨论决定。 6 检验后要随即提供遗传咨询，尤其是检测结果不利时。 7 如存在或者可以得到有效治疗和预防措施时，应尽量予以提供。 8 如果早诊和治疗有利于新生儿，则对新生儿筛查应为强制性且不应该收费。经典遗传服务的内容 疾病诊断 临床患者诊断 遗传病治疗 产前诊断 遗传检测 病例检测 产前筛查 产前诊断 新生儿筛查 遗传咨询遗传咨询 遗传咨询：
22、genetic conuseling 利用 人类遗传学知识 解答咨询人以及家族中 的遗传学问题。由从事人类遗传学的专业人员对咨询者提出的问题（如遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后等）进行解答 。 基因检测结果的解读分析是当今遗传咨询的主要内容。关于遗传咨询 遗传咨询是与患者 /有风险个体的交流过程，需要将大量复杂的信息传递给没有 /极少遗传知识的大众，帮助他们了解 所患疾病的诊断、性质、发生和传递的可能性 可供选择的治疗或预防的措施 提供有关生育的信息，包括产前诊断，并将患者转诊给合适的专家。 供患者及其家属在决定婚姻、生育等问题时参考； 是一个教育的过程；是一种技巧，是一种职责。
23、不同于劝告 劝告提示咨询者应该怎样做 而信息提供是向咨询者提供帮助他们决策的信息 /知识。遗传学服务的宗旨 家庭的福祉 与社会的大目标的异同 帮助具有遗传缺陷的个体和他们的家庭，过上尽可能好的生活和获得满意的生育结局： 提供医学服务（诊断、治疗、康复和预防）及社会体系的支持； 适应本身的特殊处境； 在生育和健康方面进行知情选择； 了解有关的最新进展。遗传咨询的拓展 从单基因病到多基因病 从疾病诊断到易感基因与疾病风险评估 从疾病诊断到药物遗传学 从单个基因，单个突变到全基因组分析 从临床走向社会： 公安 /司法。 从疾病走向多元应用：健康，能力，性格，亲缘，寻祖，民族基因检测 基因检测 是 指 采用遗传学方法 在 DNA、 RNA水平上对基因及其表达进行分析 , 对疾病和性状进行诊断和 预测，包括基因多态性，拷贝数变异，基因突变，病原体，基因转录，融合基因，基因甲基化等修饰 等 。 涉及 疾病诊断 , 疾病预测 , 疾病指导性治疗 ; 疾病治疗预后 , 疾病风险估计 ; 环境易感预测 , 性格行为预测 ; 亲缘关系和个体鉴定。
