1、内镜下经皮胃造瘘 内镜室 赵静,肠内营养的在危重病人中的 重要意义,符合生理过程 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养,美国EN与PN的应用比例,80%,20%,20%,80%,90年代,70年代,10%,90%,2000年,只要有胃肠道功能，首选肠内营养！,肠内营养途径的建立,鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造瘘（PEG) 经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）,PEG方法,借助内镜经皮置入PEG造瘘管 系一种特殊的管饲营养方法,PEG/J的适应征,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人 头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者
2、食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管),禁忌征,门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻,PEG操作步骤,术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（PEJ）,PEG术前准备,空腹 口腔清洁 预防性应用抗菌素 严格的外科无菌操作技术,选择腹壁穿刺点,开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。 患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。 胃造瘘部位定位于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处.一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃
3、体前壁中下部。 胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光。,-11-,穿刺胃前的准备,患者常取平卧位，床头略抬高 内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀 指压腹壁寻找最佳穿刺点（没有血管）,-12-,穿刺胃前的准备,腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下,穿刺胃并送入导线,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔,-14-,内镜下引出导线,内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外,-15-,造瘘管与导丝相连接,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。
4、,-16-,放置造瘘管,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁 必要时再进入内镜协助确定位置,-17-,固定造瘘管及连接头,固定夹固定造瘘管 保持胃与前腹壁紧贴 剪断造瘘管尾端，外接连接头,-18-,PEG操作步骤,术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（PEJ）,-19-,主要步骤,要小心噢!,禁忌证,1、不能通过胃镜。 2、生存时间不超过数天或数周。 3、操作中胃腔经充气后不能保证与腹壁紧密接触
5、的患者。 4、腹膜透析。 5、胃底静脉曲张。相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。,并发症,1、造瘘口感染、2、导管移位、3、腹膜炎、4、胃出血、5、胃穿孔、6、造瘘管瘘等。7、包埋综合征,-22-,并发症处理,造瘘管漏由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理。,-23-,并发症处理,造瘘周围感染与脓肿形成病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,-24
6、-,并发症处理,吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。,-25-,并发症处理,造瘘管滑脱多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。,-26-,PEG管饲营养的优点,减少胃食管反流、吸入性肺炎机会 减少消化道出血 减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲,术后注意事项,PEG术后612h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位,造瘘管的日常护理,每日清洁造瘘管周围皮肤 经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅 每812h常规冲洗一次 每次管饲后冲洗一次 不同管饲制剂交替输注时,胃造瘘管停留时间,至少2周 可达1年以上 必要时更换造瘘管,结论,PEG/J操作简便 安全 并发症少 适用于肠内营养 胃肠减压 胆汁回输 改善营养 提高生活质量 增强抗肿瘤治疗的耐受性,
