1、关于上报血液透析室及输血科设置申请的通知各县（市）、区卫生局，有关医疗机构：根据卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知和省卫生厅有关会议精神，结合全省医疗机构血液透析、临床实验室、临床用血督导检查工作方案的具体要求，各县（市）、区卫生局要认真组织本辖区已开展相应诊疗科室及业务工作的医疗机构（见附件 1）准确填写医疗机构设置血液透析室申请表（见附件 2）、医疗机构输血科（血库）设置申请表（见附件 3）和医疗卫生机构申请变更注册登记书（附件 4），并严格按照医疗机构血液透析室基本标准（试行）、 吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准认真进行审核，对符合标准已开展而未进行准入的医疗机构，
2、要在其医疗机构执业许可证副本变更登记栏内相应写入“肾病学专业（血液透析室）” 并注明血液透析机数量和“ 输血科或血库”。四平市卫生局审批发证的医疗机构，要将附件 1 至附件 4 进行填报打印输出后加盖公章，连同医疗机构执业许可证副本原件于 7 月 20 日之前送达至市卫生局医政科。各县（市）、区要在 7月 25 日之前完成此项工作，并将相关审批或注销情况进行上报，市卫生局将于 7 月 25 日至 8 月 3 日对各县（市）、区审批情况进行复查。2附件 1：全市开展血液透析室及输血科的医疗机构名单附件 2：医疗机构设置血液透析室申请表附件 3：医疗机构输血科（血库）设置申请表附件 4：医疗机构申
3、请变更注册登记书四平市卫生局二 O 一 O 年七月十六日附件 1：3全市开展血液透析室及输血科的医疗机构名单机构名称 输血科 血液透析室吉林省脑科医院 开展四平市中心人民医院 开展 开展四平市第一人民医院 开展 开展四平市第四人民医院 开展四平市妇婴医院 开展四平市传染病医院 开展四平市结核病医院 开展四平市烧伤整形医院 开展四平市肾病医院 开展四平爱龄奇医院 开展 开展四平神农医院 开展 开展四平中韩妇女儿童医院 开展四平宏成脑病医院 开展公主岭市中心医院 开展 开展公主岭市第三人民医院 开展公主岭市妇幼保健院 开展吉林省第一荣复军人医院 开展公主岭国文医院 开展公主岭市岭西社区卫生服务中心
4、 开展梨树县医院 开展 开展4梨树县妇幼保健院 开展吉林省第二荣复军人医院 开展双辽市中心医院 开展双辽市第一人民医院 开展双辽市第三人民医院 开展双辽市妇婴医院 开展双辽市肾病医院 开展 开展伊通县医院 开展辽河垦区第一医院 开展辽河垦区同仁医院 开展附件 3：医疗机构输血科(血库)设置申请表申 请 单 位： 梨树县第二人民医院（章）5法 定 代 表 人 贾铁石（主要负责人） （章）登 记 号 220322000000104402(医疗机构代码)申请日期 2010 年 06 月 15 日四 平 市 卫 生 局 制表 1-1-1 申请设置输血科（血库）的可行性研究报告1、文字综述（包括临床用血
5、组织的建立、制度的落实、用血安全、质量管理、追踪评估、突发事件的处理等主要方面的的可操作性依据、方法、措施）6（可另附页）表 1-1-2 申请设置输血科（血库）的可行性研究报告72、医疗机构简况及输血科（血库）人员、设备情况医疗机构名称 梨树县第二人民医院 具体地址 梨树县郭家店镇北山街经营性质 非营利性 所有制形式 全民 机构级别 二级乙等输血科业务用房面积 32 平方米 医院开放床位数 150 张 输血科人员总数 4 人姓名 赵廷彦 性别 男 姓名 梁艳玲 性别 女出生年月 70.5 专业 医疗出生年月 58.3 专业 检验行政职务 副院长技术职称 主治医师行政职务 科主任技术职称副主任检
6、验师输血科分管领导 最高学历 专科 毕业院校 吉林大学输血科科室负责人最高学历 中专毕业院校 吉林卫校顺号 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 科室分工 最高学历1 梁艳玲 女 医学检验 副主任检验师 主任 中专2 徐艳辉 女 医学检验 主管检验师 副主任 中专3 赵国红 女 医学检验 检验师 中专4 陈 彦 男 医学检验 检验师 中专56科室工作人员7名 称 数 量 名 称 数 量各种设备情况表 1-2 申请设置输血科（血库）提交的材料及审批意见8申请设置输血科（血库）提交的文件、证件1、医疗机构执业许可证正副本及复印件；2、输血科设置平面图；3、医务人员相关资质证件及复印件；4、法人及主
7、要负责人身份证及复印件；5、医疗机构申请变更注册登记书；医疗机构申请设置输血科（血库）意见 法定代表人 单位盖章 2010 年 06 月 15 日上级主管部门签署意见盖 章 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字 年 月 日表 1-3 申请设置输血科（血库）审批结论9检查日期： 年 月 日检查结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1.2.3.4.5.其他条款检查机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：批准文号：四梨卫更字(2010)第012号医疗机构申请变更登记注册书10疗机构名称： 梨树县第二人民医院 (章)登 记
8、号 医疗机构代码：220322000000104402法 定 代 表 人： 贾铁石 (章)(主要负责人)申请日期： 2010年 06 月 15 日中华人民共和国卫生部制表6-1（一）申 请 变 更 登 记 事 项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称 梨树县第二人民医院 梨树县第二人民医院地 址 郭家店镇北山街 郭家店镇北山街211法定代表人(主要负责人)贾铁石 贾铁石所有制形式 全民 全民服 务 对 象 社会 社会服 务 方 式 医疗 医疗合计： 合计：固定资金 固定资金注 册 资 金（资 本） 流定资金 流定资金诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳
9、鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健、输血科床位( 牙椅) 2 2备注：表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见12申请变更登记提交文件、证件1、 医疗机构设置输血科申请表2、 法人身份证；3、 输血科资质人员证书及复印件。申请变更登记理由增加诊疗科目法定代表人（主要负责人）签字： 2010年06月15日医疗机构地址：梨树县郭家店镇北山街 邮编：136502 联系人：史景明 电话：0434-6149582上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构
10、变更登记13受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查 、核实）人员意见签字： 年 月 日表6-3-2核 准 变 更 登 记 事 项14登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：梨树县第二人民医院地 址：梨树县郭家店镇北山街法定代表人(主要负责人)：贾铁石所有制形式：全民服务对象：社会服务方式：综合医疗（门诊、住院）注册资金（资本）诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理 疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健、输血科床位(牙椅) ：2备注:主审人意 见 签字: 年 月 日主管领导意见 签字: 年 月 日局 长核 批 签字: 年 月 日表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况15登 记 号： 220322000000104402核准日期：2010.07.10领证人签字 领证日期2010.07.10联系地址 梨树县郭家店镇北山街 电 话0434-6149582发证人签字 发证日期2010.07.10登 记文件、证 件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录入签字: 年 月 日备 注
