1、静脉药瘾者金黄色葡萄球菌性心内膜炎 3 例分析包纪盛 陈燕 丁弘关键词 静脉药瘾者；金黄色葡萄球菌；心内膜炎；毒品例 1，男，30 岁。因发热半月余入院。患者半个月前出现畏寒发热，体温 3940。外院血培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ，给予环丙沙星、舒普深、万古霉素等药物治疗一周，症状不缓解，转入我院。入院时体检：T39.3，急性热病容。巩膜轻度黄染。双前臂内侧可见密集小针孔。心率 110 次/min，心律齐未闻及杂音。血白细胞 15.5109/L，中性 0.79，血红蛋白 104.8g/L。追询病史，有静脉注射海洛因史 6 个月。超声心动图示：三尖瓣3.3cm1.9cm 赘生物。
2、诊断为静脉药瘾者金黄色葡萄球菌性心内膜炎。入院后连续取 3 次血培养，结果均为阴性。予舒普深、万古霉素连续治疗 2 周后患者症状无好转，体温仍在 39左右，血红蛋白降至 88.5 g/L。经心胸外科会诊后，转外科予人工瓣膜置换术。病理标本符合感染性心内膜炎。术后患者体温恢复正常，继续巩固支持治疗 4 周后出院。例 2，男，29 岁。因发热 1 月入院。患者 1 个月前开始出现发热，曾于社区医院以“上感”短暂治疗（具体情况不详） ，体温未降至正常，近 1 周出现胸闷、心悸、气急、咯血来我院就诊。有静脉注射海洛因病史 3 年。体检：体温 39.7，巩膜轻度黄染，口唇紫绀，两肺底可闻及湿性啰音，心率
3、 120 次/ min，心律齐，胸骨左缘第三肋间可闻及 3 级收缩期杂音，四肢可见密集小针孔。血白细胞15.0109/L，中性 0.88，血红蛋白 118 g/L，血小板 30109/L。X线摄胸片示：两肺多发不规则片状阴影，右侧少量胸腔积液。入院作者单位：南京医科大学附属无锡二院内十八病区 江苏省无锡市 214002通讯作者：包纪盛，硕士，医师，联系电话：051089152236，E-mail:后即予连续 3 次血培养，报告结果均为金黄色葡萄球菌（MRSA ） ，对万古霉素、氯霉素、利福平敏感。超声心动图示：三尖瓣2.4cm1.5cm 赘生物。即予以万古霉素治疗。3d 后出现肾功能异常（血肌
4、酐 172umol/L） ，万古霉素减量使用。第 5d 复查血肌酐376umol/L，并出现少尿、全身浮肿，血浆白蛋白降至 14.9g/L，血红蛋白降至 60g/L，遂停用万古霉素，予利尿保肾并加强支持治疗。10d 后患者肾功能恢复正常，浮肿消退。后改用替考拉宁抗感染，体温恢复正常，治疗 3 周后超声心动图示三尖瓣赘生物缩小为1.3cm0.7cm。好转出院。例 3，女，33 岁。因发热近 1 月入院。有静脉注射海洛因史 1年，于近 1 个月前开始出现发热，体温 38.539.5，伴咳嗽，无咳痰，间断服用“感冒药”无效，入我院就诊。入院时体检：体温39.8，口唇微绀，听诊两肺呼吸音稍粗，心率 1
5、18 次/ min，律齐无杂音。肝脾肋下未触及，双上肢见多个褐色针孔。血白细胞11.9109/L，中性 0.79，血红蛋白 103g/L。第一次血培养为金黄色葡萄球菌，对青霉素耐药，对甲氧西林、头孢哌酮、头孢曲松、泰能、万古霉素敏感。遂进一步超声心动图检查示：三尖瓣增厚，其前叶尖部可见形态及边缘不规则的 1.0cm0.4cm 回声增强的实性光团，中度三尖瓣返流。诊断为静脉药瘾者金黄色葡萄球菌性心内膜炎。再连续 2 次血培养均为阴性。予苯唑西林、环丙沙星、头孢曲松治疗 1 周，症状无好转，改用万古霉素，2 周后体温降至 37.1，自行出院。讨 论 静脉药瘾者心内膜炎是由于静脉滥用毒品所致的右心感
6、染性心内膜炎。3 例静脉药瘾者的临床特点：（1）患者均系无业青年，既往体健，无基础心脏病史。 （2）有明确多次静脉注射毒品史。（3）急性起病，疾病发展迅速，以长期发热 1为主要表现，而心脏表现不明显 2。 （4）主要侵犯三尖瓣，超声心动图可发现三尖瓣赘生物 1。 （5）血培养可阳性，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）多见 1。长期诊断不明原因分析：（1）对本病认识不足。以前该病发病率较低，很多临床医生不了解。近年来，随着吸毒的增加，其发病率也日趋增加。 （2）采集病史不全面，忽视吸毒史的询问或患者隐瞒病史 3。 （ 3）本病的临床特点是肺损害突出而心脏表现少见，仅根据突出的表现作出诊断，忽
7、视鉴别诊断。造成肺部损害的机制是右心赘生物或其碎片脱落形成栓子，随着血流首先进入肺循环，导致肺栓塞，栓塞部位可感染形成肺炎 4。 （4 ）本病心脏杂音少见，部分病例病程始终未出现杂音。过分强调杂音的存在，无疑也会导致误诊。由此可见，对于有静脉药瘾史的长期发热患者，血培养和超声心动图应视为常规检查，以便及早发现静脉药瘾者感染性心内膜炎。参考文献1 颜景信.静脉药瘾者心内膜炎 11 例临床分析J.实用全科医学, 2006,4(1):35-36.1 叶广宁,曾文,宋明东.静脉药瘾者右心感染性心内膜炎的临床特征J.广东医学院学报, 2003,21(5) :486-487.3 熊利华,张华,陈炬,等.静脉用药成瘾者心内膜炎三尖瓣病变的诊治J.中华胸心血管外科杂志,2001, 17(5):302.4 左六二,郭苏,荣福,等.经静脉应用毒品致右心感染性心内膜炎肺损害J.中华结核和呼吸杂志,2001,24(6): 348-350.
