1、流行性感冒预防与控制北京市疾病预防控制中心 杨鹏流行性感冒简称流感，英文名为 Influenza，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感传播迅速，流行季节感染人数多，流感流行时部分高危人群（包括儿童、老年人或有慢性基础病患者）会出现并发症，甚至可导致死亡。流感是我国传染病防治法规定的丙类传染病。流感由流感病毒引起，流感病毒正黏液病毒科，流感病毒属，系有包膜的单股负链RNA病毒。流感病毒上有两种糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。根据流感病毒抗原性不同（包括 M蛋白和 N蛋白抗原行不通），流感病毒分为甲、乙、丙三型：甲型流感病毒可引起流行，同时可引起世界性大流行，乙型流感病毒
2、常引起流感局部暴发，丙型流感病毒主要以散发形式出现。流感病毒可出现变异，流感病毒不断引起流感流行，主要是其 HA和 NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。 流感病毒变异的种类包括：抗原漂移（drift）、 抗原转变 (shift） 。流感病毒变异的机理包括：基因突变（mutation）和基因重配（reassortment）。对于抗原漂移，主要是 HA和 NA的小变异。抗原漂移在甲型和乙型流感病毒中每年或间隔数年发生，流感病毒的 RNA和氨基酸发生了变化，但是其不会产生新的亚型，可以导致明显的流行。抗原转变即会产生大流行，抗原转变发生在甲型流感病毒，可导致“新亚
3、型”的病毒的产生，每十年至数十年发生一次。例如 1918年的 H1N1的流感，1957 年 H2N2流感，1968年的 H3N2流感，以及 2009年的 H1N1流感，都是属于新的亚型流感病毒的出现，并导致了世界的大流行。流行病学特征。流感每年的发病率大约为 10%30%。流感流行具有一定的季节性，我国北方常发生于冬季，而南方多发生于冬夏两季。流感流行的严重程度可用超额死亡率来评价，即由于流感流行所导致的超过预期的死亡率。流感的传染源包括流感患者和隐性感染者，主要是急性期的患者。流感的传播途径包括空气飞沫传播和接触传播，接触传播中包括直接接触传播和间接接触传播。易感人群，人群普遍易感，感染后会
4、获得一定的免疫力，由于流感病毒变异较快，存在反复感染的可能性。老年人、婴幼儿、慢性病患者等感染流感后易出现肺炎等并发症，是流感的高危人群。在流感流行季节，中小学生罹患流感的风险最大，是流感防治的重点人群。流感的潜伏期通常为数小时到 7天，一般为 1-3天。传染期，在流感的潜伏期末即有传染性，病初的 2-3天传染性最强，成年人发病后 1-7天均有传染性，儿童传染期可长至病后 10日，迁延不愈者传染性可长达 1个月。临床表现。通常流感是急性起病，高热（腋下体温通常38）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状，同时可出现咽痛、干咳等呼吸道症状，但是卡他性症状常不明显。少数病例有食欲减退、伴有腹
5、痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会出现呼吸循环衰竭而死亡。在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，双肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。辅助检查。重症患者胸部 X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数或淋巴细胞下降。 病原学检查。在流感病人的呼吸道标本中可分离鉴定到流感病毒，恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高 4倍或以上，呼吸道标本中流感病毒特异性核酸或抗原可检测阳性。病例诊断与鉴别诊断。流感病例可分为临床诊断病例和确诊病
6、例。临床上体征上很难与多种病毒如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒等引起的上呼吸道感染进行鉴别，鉴别诊断主要依靠病原学、特异性核酸检查和血清抗体测定。流感的治疗包括以下几个方面：第一，一般治疗。包括休息、多饮水、对症治疗等。第二，抗病毒药物治疗。包括 M2离子通道阻滞剂（如金刚烷胺和金刚乙胺），同时还包括神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦，商品名为达菲和扎那米韦）。第三，并发症治疗。包括氧疗、机械通气、抗感染和支持治疗等。同时还包括中医中药的治疗。流感的预防控制包括日常预防控制措施和暴发疫情控制措施。日常预防控制措施包括流感监测，流感疫苗接种，学校托幼机构晨午检和因病缺勤监测，以及
7、健康教育等。一，流感监测。流感监测的目的是及时了解流感活动水平及流行动态，掌握变化规律。掌握流感的流行株及其构成，了解其抗原性和基因特性变异情况，及早发现变异株和耐药株。分析流感代表株与 WHO推荐疫苗株的抗原匹配程度，为流感疫苗的预测和推荐提供依据。流感监测包括以下两部分：1.流感样病例监测；2.流感病原学监测。流感样病例监测，监测对象及流感样病例，其定义为发热（腋下体温38），伴咳嗽或咽痛之一者。监测时间为全年监测。监测地点，根据监测地区的人口特征、就医特点、人力财力资源、实施可行性等因素选择具有代表性的医院作为监测哨点。监测诊室涉及内科门诊、急诊和儿内科门诊、急诊以及发热门诊等。实施哨点
8、医院每日分诊室、分年龄组，年龄组包括 0岁4 岁组、5 岁14 岁组、15岁24 岁组、25 岁59 岁组、以及 60岁以上年龄组，分别对其进行流感样病例数和门（急）诊就诊总数的统计，并通过网络直报或电话传真报告等方式报告疾病预防控制中心。流感样病例监测的评价指标包括流感样病例数、流感样病例百分点，流感样病例百分点即流感样病例数/门急诊就诊总数*100%。评价方法，观察在时间序列上的动态变化，应用数学模型的方法进行预警分析。这张图是 EARS系统进行流感样病例绝对数预警分析图。(幻灯 22)这张图是 EARS系统进行流感样病例百分比预警分析图。（幻灯 23）流感病原学监测，监测对象，发病 3天
9、内的流感样病例，且没有服用过抗病毒药物。监测时间，全年监测。监测地点，流感样病例监测哨点医院的监测诊室。流感病原学监测实施，哨点医院监测诊室的医护人员每周采集一定数量的流感样病例咽拭子标本，在 4条件下附采样登记表送相应的流感监测网络实验室进行检测。各网络实验室接收到标本后，尽快利用状态良好的 MDCK细胞或鸡胚进行病毒分离和鉴定。鉴定方法包括血凝试验、血凝抑制试验和 PCR试验。监测结果及时上报上级疾病预防控制中心。流感病原学监测评价指标，包括流感病毒分离阳性率和毒株构成，抗原性，基因特性，耐药性。评价方法，观察在时间序列上的动态变化，通过基因序列分析和生物学试验进行评价。这张图（幻灯 27
10、）是北京市 20072008流感流行季流感病原学监测结果，从这张图上我们可以看出，流感病毒阳性率最高的值是出现在 2008年第一周，同时在 20072008年流行季北京市是与乙性 Yamagata系为主导株流行。这张图是流感病毒基因序列分析进化数图。（幻灯 28）在日常预防控制措施中，流感疫苗接种是非常重要的一个预防控制措施。接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效的手段，其可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险，减少患流感后传染给他人的风险。由于流感病毒易发生变异以及接种后抗体的持久性问题，流感疫苗需每年接种才能获得有效保护。流感疫苗毒株组分推荐。世界卫生组织根据全球流感病原学监测结
11、果，对下一个流感流行季疫苗组分进行预测性推荐。北半球是在每年 2月份进行推荐，南半球是在每年 9月份进行推荐。目前全球所应用的流感疫苗均为三价疫苗。2011-2012 年流感流行季北半球流感疫苗组分为 A/California/7/2009(H1N1)类似株，2.A/Perth/16/2009(H3N2)类似株，3.B/Brisbane/60/2008(Victoria系)类似株。目前流感疫苗类型包括灭活疫苗和减毒活疫苗。在灭活疫苗中包括全病毒疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。目前我国应用的主要是裂解疫苗和亚单位疫苗。流感疫苗剂型，包括婴儿剂型。流感疫苗记性包括婴幼儿剂型和成人剂型。婴幼儿剂型为 0
12、.25ml，含每种组份血凝素7.5g，适用于 635 月龄婴幼儿。成人剂型为 0.5ml，含每种组份血凝素 15g，适用于36 月龄儿童和成人。流感疫苗推荐人群包括：一，患流感后发生并发症风险较高的人群，包括 5岁及以下儿童，尤其是 2岁及以下的婴儿；60 岁及以上老年人，心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍，代谢病等慢性病患者；患有免疫抑制疾病的成人和儿童（包括药物或 HIV感染引起的免疫抑制）；小于18 岁青少年中长期接受阿司匹林治疗者；长期居住在养老院和其他慢性病康复机构的人员；以及准备在流感季节怀孕的妇女。另一个推荐人群为有较大
13、机会将流感病毒传染给高危人群的人员，包括养老院和其他慢性病康复机构的工作人员；5 岁及以下儿童、60 岁及以上老年人、其他流感高危人员的家庭成员，及照看、护理他们的人员，特别是照看 6 月龄以下婴儿的人员；以及医疗卫生保健人员。禁忌人群，对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者，对疫苗中成分过敏者，以及其他严重过敏体质者；急性发热、急性感染，慢性疾病急性发作的病人，待病愈后再接种；曾患有格林巴利综合征者；以及疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌证。接种疫苗的时间选择。流感疫苗最佳接种时间，在流感流行高峰前 12 个月接种，北方地区接种疫苗最佳时间为每年 1012月，南方省份最佳时间为每年 12月次年 2月。流感
14、样病例暴发疫情控制，所谓流感样病例暴发指一个地区或单位短时间内出现异常增多的流感样病例。暴发疫情报告标准。1 周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位：发生 30例及以上流感样病例，发生 5例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例），发生 2例及以上有流行病学关联的死亡病例。同时在某一社区内（如同一乡镇或街道）1 周内出现流感样病例异常增多。疫情暴发单位发现与报告。疫情暴发单位发现流感样病例暴发疫情后，及时以电话或传真等方式向疾病预防控制机构报告。疾病预防控制机构在接到流感样病例暴发疫情报告后，要立即进行调查处理，核实疫情，如达到报告标准，应该当在 2小时内进行突发公共卫生事件网络直报。
15、在暴发疫情调查处理的过程中，根据疫情进展情况，及时在首次报告的基础上进行进程报告，在暴发疫情结束后，12 小时内完成结案报告。暴发疫情调查。一.核实诊断。根据暴发疫情的报告标准，确定流行或暴发的存在。二.基本信息的收集，包括学校或其他单位基本信息（如地理位置，班级、人数分布等）。2.患者基本信息、临床资料和流行病学信息，分析病例三间分布，分析病例之间的流行病学关联。3.疫情发生单位近 2周内考勤记录、因病缺勤情况及接触者健康情况。4.事件发生前一周及发生后疫情发生单位内外集体活动情况。5.其他影响传播的流行病学因素。应综合分析疫情特点、疫情的发展和疾病的特征，对疫情的严重程度和发展趋势做出分析
16、。暴发疫情调查标本采集与检测。采集流感样病例的咽拭子标本，必要时可采集急性期和恢复期双份血清标本。每一起暴发疫情一般应当采集 10份左右咽拭子标本（如果现症病例在 10例以下的，应当尽量全部采样）。通过 PCR方法和病毒分离鉴定的方法进行流感病毒检测。暴发疫情控制措施：1.对病例进行隔离治疗，一般是居家隔离治疗，病人需在热退后48小时候才可以复课、复员。2.加强晨午检查和因病缺勤监测，及时发现流感样病例和其他具有呼吸道症状的病例，并开展居家隔离治疗。3.加强室内通风、换气，保持个人卫生。4.加强疫情监测分析，包括流感监测、和因病缺勤监测，对疫情的发展动态进行分析。5.在流感样病例暴发期间，高危险人群要减少或避免集体活动，疫情发生单位应减少或避免集体活动。6.在疫情发生单位开展随时消毒和终末消毒。7.在疫情发生单位对学生或老师进行健康教育，要求其做好个人的防护。同时，根据疫情的发展情况，根据疫情的发展态势，在有必要的情况采取停课、停工的措施。同时可开展预防性用药，以及中医中药的预防性用药
